肝脾破裂诊疗常规1
7页1、肝、脾破裂诊疗常规肝破裂【概述】肝脏是腹腔内最大的实质性器官,肝动脉和门静脉提供丰富的血液供应,并有大小胆管与血管伴行输送胆汁。它位于右上腹的深部,有下胸壁和膈肌的保护。但由于肝脏体积大,质地脆,一旦遭受暴力容易损伤,在腹部损伤中占1530,发生腹腔内出血或胆汁泄漏,引起出血性休克和/或胆汁性腹膜炎,后果严重,死亡率10%左右,必须及时诊断和正确处理。【临床表现】肝损伤按损伤类型分为开放性损伤,闭合性真性肝裂伤。闭合性真性肝裂伤临床表现:1.真性肝裂伤:表现为严重损伤有大量出血而致休克,合并胆管断裂,则胆汁和血液刺激腹膜,引起腹痛、腹肌紧张、压痛和反跳痛,有时胆汁刺激膈肌出现呃逆和肩部牵涉痛。2.肝包膜下裂伤:多数有包膜下血肿,临床表现可不典型,仅有肝区或右上腹胀痛,右上腹压痛,肝区叩痛,有时可扪及有触痛的肝脏,若继发感染则形成脓肿,继续出血使包膜下血肿逐渐增大,张力增高,经数小时或数日后可破裂,出现真性肝裂伤的一系列症状和体征。3.中央型肝裂伤:症状表现也不典型。如同时有肝内胆管裂伤,血液流入胆道和十二指肠,表现为阵发性胆绞痛和上消化道出血。【体格检查要点】一般体检:密切观察生命体征
2、变化,意识,有无休克表现腹部体检:动态观察腹部开放伤/闭合伤表现;腹痛,腹膜刺激症;肝区叩痛注意有无合并其他器官损伤表现【诊断】首先有明确外伤史(车祸,尤其是汽车方向盘冲击伤、暴力等)。开放性肝损伤、有明显腹腔内出血和腹膜刺激征的闭合性真性肝裂伤诊断多无困难;对包膜下肝裂伤、包膜下血肿和中央型裂伤,症状与体征不明显时,下列检查方法对诊断可能有帮助:(一)诊断性腹腔穿刺 不凝固血液,阳性率95%,有假阴性可能,必要时在不同部位、不同时间多次穿刺,或作腹腔诊断性灌洗。(二)定时测定红细胞、血红蛋白和红细胞压积 观察其动态变化。(三)B型超声检查 能发现腹腔内积血,对肝包膜下血肿和肝内血肿的诊断有帮助,临床上较常用。(四)X线检查 如有肝包膜下血肿或肝内血肿时,X线摄片或透视可见肝脏阴影扩大和膈肌抬高。如同时发现有膈下游离气体,则提示合併空腔脏器损伤。(五)CT 能帮助判断出血量,对肝包膜下血肿和肝内血肿的诊断也有帮助。(六)肝放射性核素扫描、选择性肝动脉造影 诊断不明确、伤情不紧急的闭合性损伤可选用,不能作为常规检查。【术前准备要点】1. 急救,抗休克 迅速建立23条可靠有效的输液途径,尽
3、量选择上腔静脉分支,快速输入乳酸林格液或血液。如短时间内输血5001000ml血压仍未回升,应在加紧抗休克治疗的同时进行剖腹,控制活动性出血,休克好转再作进一步手术处理。2. 给氧 呼吸困难者应尽早气管插管。3. 开放性损伤的创口处理4. 纠正酸碱电解质平衡5. 术前放置胃管、尿管6 预防性应用抗生素【治疗措施】肝外伤诊断明确后应争取早期手术治疗,手术处理原则是彻底止血、清除失去活力的碎裂肝组织和安置腹腔引流以防止继发感染。止血是关键。(一)真性肝裂伤的处理 1.单纯缝合法 适用于规则的线形肝裂伤。作贯穿创底的“8”字形或褥式缝合。2.清创术 创面大而深的肝裂伤,应先清除失去活力的肝组织,将创面的血管或胆管断端一一结扎,缩入肝组织的活动性出血点可作“8”字形缝扎止血。3.肝动脉结扎术 考虑结扎肝固有动脉或伤侧肝动脉分支,源于肝动脉的出血可获良好止血效果。4.肝切除术 严重碎裂性肝损伤的出血常难予控制,可作肝切除术清除无活力的肝组织以彻底止血。一般不必按肝的解剖分区行规则性切除术。切面上的血管和胆管分别结扎,用带蒂大网膜或邻近韧带覆盖肝切面,最后安置引流。5.填塞止血法 是一种应急办法,
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