常见急腹症的诊断及鉴别诊断

1、急腹症的诊断及鉴别诊断,全科医学科 苗战军,急腹症定义,急腹症是以急性腹痛为主要表现，需要早期诊断和紧急处理的一类腹部疾病，其特点是发病急、进展快、变化多、病情重。,常见病因包括：,1. 腹腔内局限性炎症性疾病： 急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性憩室炎等。 2. 脏器破裂或炎症导致腹腔弥漫性炎症性疾病： 胃十二指肠溃疡穿孔、外伤性胃肠道或胆道破 裂、肿瘤等穿孔、急性胰腺炎等。,3. 腹腔内大出血性疾病： 肝破裂、脾破裂、肠系膜血管破裂、宫外孕破 裂等。 4. 腹腔内空腔脏器单纯性梗阻性疾病： 胆道结石、泌尿系结石、胆道蛔虫病、单纯性 肠梗阻等。,5.腹腔内脏器急性血液障碍性疾病： 各种绞窄性肠梗阻，如肠套叠、肠扭转、闭襻性 肠梗阻、绞窄性疝、卵巢囊肿扭转、肠系膜血管 栓塞或血栓形成等。,一、急腹症诊断的临床分析,病史 体格检查 实验室检查 影像学检查,（一）病史,是诊断急腹症的重要依据之一，要求抓住重点有针对性，但又不能遗漏重要内容。 包括现病史、月经史和既往史。,1. 现病史：,（1）腹痛 ：主要包括腹痛 发生的诱因、疼痛部位、 性质和疼痛程度等。,1）腹痛发生的诱因：,外伤腹腔脏器损伤

2、 油腻饮食急性胆囊炎、胆石症 饮食后胃十二指肠溃疡穿孔 暴食或过量饮酒急性胰腺炎 饮食后剧烈运动肠扭转 不洁饮食急性胃肠炎,2）腹痛的部位,一般来说，疼痛开始的部位或疼痛最明显的部位与病变的部位一致。 腹前正中线疼痛（上腹部、脐周、下腹部） 是病变刺激内脏神经所致，疼痛的感觉在腹 内深处，定位不确切，局部压痛不明显。这 种疼痛部位多不在病变器官所在位置，常见 于疾病早期。 胃十二指肠、肝胆胰的病变 上腹部 小肠、阑尾、右半结肠病变脐周围 左半结肠、盆腔病变下腹部, 腹前两侧不同部位或全腹疼痛（右上腹、右下腹、 左上腹、左下腹、全腹）： 是壁层腹膜受到炎症刺激所致，由体神经传导，定位准确，伴有压痛和肌紧张。腹痛的范围与腹膜受刺激的范围大致相同，且多在病变器官位置或以病变的位置最明显。,急性阑尾炎右下腹 急性胆囊炎右上腹 急性胰腺炎左上腹 弥漫性腹膜炎全腹, 转移性疼痛 转移性右下腹痛急性阑尾炎 牵涉痛或放射痛 右肩背部疼痛急性胆囊炎、胆结石 左肩背部疼痛急性胰腺炎 腹股沟区或会阴部疼痛泌尿系结石,3）腹痛发生的缓急：,开始轻，逐渐加重炎症性病变 突然发生，迅速恶化实质脏器破裂、空腔 脏器

3、穿孔或梗阻、绞窄,4）腹痛的性质：,持续性疼痛炎症性或出血性病变 阵发性疼痛空腔脏器痉挛或梗阻性病变 持续性疼痛阵发性加剧炎症和梗阻并存,5）疼痛的程度：,与刺激物的强度、病理性质及病人对疼痛的敏感性有关 疼痛较轻不伴梗阻的炎症性病变 疼痛较重或难以忍受空腔脏器痉挛、梗阻、嵌顿、 绞窄、化学性刺激,（2）消化道症状,1）恶心、呕吐： 由于胃肠道疾病所致，故呕吐常发生于腹痛后。,腹膜或肠系膜突然受到强烈刺激： 是由于神经反射引起，也称反射性呕吐，多发生在腹痛早期，呕吐物为胃内容物，如刺激减弱则呕吐停止；刺激增强呕吐呈持续性，如急性胃肠穿孔、肠扭转。, 空腔脏器梗阻，管腔内压力增高： 反射性呕吐：多见于绞痛发作时，如胆绞痛、 急性肠梗阻。 胃肠内容物逆行呕出：胃肠道梗阻部位越高， 呕吐时间越早，如幽门梗阻。 全身感染中毒： 毒素作用于中枢神经，如伴有 严重感染的肠坏死。,呕吐物的性状：,宿食不含胆汁幽门梗阻 混有胆汁梗阻在十二指肠乳头远端 褐色混浊含有渣滓小肠梗阻 咖啡样物上消化道出血 粪水样低位肠梗阻,2）腹胀：,机械性肠梗阻低位小肠或结肠梗阻 麻痹性肠梗阻化脓性腹膜炎、急性胰腺炎,3）

4、排便情况：,停止排气排便肠梗阻 排便次数增多，以粘液为主，里急后重盆腔脓肿、急性盆腔炎 水样泻伴痉挛性腹痛急性胃肠炎 果酱样便肠套叠 血样腹泻急性坏死性肠炎、肠系膜动脉栓塞或血 栓形成、肠坏死,3）其它伴随情况,发热腹腔炎症 寒战高热急性胆管炎、肝脓肿 贫血、休克腹腔或消化道出血 梗阻性黄疸胆道疾病 尿频、尿急、尿痛、血尿泌尿系疾病,2. 月经史 停经史宫外孕破裂 月经中期卵巢滤泡破裂 月经后期行经前卵巢黄体破裂 月经不规则卵巢囊肿扭转 3. 既往史 原疾病史和手术史,（二）体格检查,1. 全身情况： 体温、脉搏、呼吸、血压、 神志、体位、结膜苍白或 巩膜黄染。 2. 腹部检查： 上至乳头连线，下至两 侧腹股沟。包括视、触、 叩、 听诊。,视诊： 腹部外形、腹式呼吸、胃肠型和蠕动波、腹壁静脉曲张、出血斑、 手术疤痕等。 触诊： 是最重要的检查方法，主要包括压痛、反跳痛、肌紧张、腹部 肿块和肝、脾肿大情况。 请记住：压痛多以病变部位为重，压痛最明显处往往是病变所 在之处！,肌紧张是壁层腹膜受刺激而引起的反射性腹肌痉挛， 不受病人意志支配，是腹膜炎的重要客观体征。 胃液、胰液、胆汁刺激性最

5、强、肠液次之，血、尿刺激 性较小。,轻度肌紧张腹腔内早期炎症或腹腔内出血 明显肌紧张较重的感染性炎症 高度肌紧张“板状腹”，化学性刺激 揉面感或柔韧感结核性腹膜炎或腹膜转移癌,叩诊： 肝浊音界、移动性浊音、肝肾叩击痛 听诊： 肠鸣音活跃、亢进、音调高或气过水音、金属音机械性肠梗阻 肠鸣音减弱或消失肠麻痹,4. 腹腔诊断性穿刺检查,清亮透明液体腹水 混浊或脓性液体腹腔空腔脏器穿孔或腹腔炎症 稀薄血性液体绞窄性肠梗阻、重症急性胰腺炎 胆汁样液体胆囊穿孔或胃十二指肠溃疡穿孔 不凝血液实质性脏器破裂或宫外孕破裂,三）化验检查,1. 血常规： 血红蛋白和红细胞压积降低 腹腔内出血 白细胞计数和中性粒细胞比数增加腹腔炎症,2. 尿常规： 尿大量红细胞泌尿系结石 尿少量红细胞膀胱、输尿管或邻近炎症 尿胆素阳性梗阻性黄疸 尿糖、酮体增加糖尿病合并腹痛 3. 粪常规： 粪红细胞、白细胞急性胃肠炎、细菌性痢疾、肠坏死 次数增加、粘液便盆腔感染,4. 血生化 电解质、酸碱平衡紊乱胃肠道梗阻、休克 血清胆红素增高血液系统疾病、肝炎、梗阻 性黄疸 血清淀粉酶增高急性胰腺炎 5. 腹腔穿刺液 革兰氏染色阴性杆菌继

6、发性腹膜炎 溶血性链球菌原发性腹膜炎 革兰氏染色阴性双球菌淋病感染,（四）影像学检查,1. X线摄片 膈下游离气体消化道穿孔 多个肠管扩张伴气液平急性肠梗阻 孤立肠管扩张伴气液平闭襻性肠梗阻 沿输尿管走行异常钙化影泌尿系结石 胸部摄片肺炎、胸膜炎 钡灌肠低位肠梗阻,2. B超检查,肝脏疾病外伤性肝破裂、肝脓肿、肝癌破裂 胆道疾病急性胆道感染、胆石症、梗阻性黄疸 胰腺疾病急性胰腺炎和局部并发症 脾脏疾病外伤性脾破裂、脾脏脓肿 泌尿系疾病肾、输尿管结石、肾积水 盆腔疾病卵巢囊肿扭转、宫外孕破裂 腹膜后疾病腹膜后血肿、肾周围感染急性阑尾炎、阑尾脓肿、腹腔内出血、腹水、炎性渗出,3. CT检查 腹腔实质性脏器破裂、急性胰腺炎 膈下、腹腔、盆腔脓肿 4. 内窥镜检查和ERCP 上消化道出血 下消化道出血 胆道疾病,5. 选择性动脉造影 肠系膜血管栓塞或血栓形成 肝破裂出血 腹主动脉或脾动脉瘤破裂出血 胆道出血 消化道出血 6. 腹腔镜检查,（三）常见外科急腹症的诊断要点,1. 胃十二指肠溃疡穿孔 溃疡病史 突发性上腹部剧烈疼痛，很快 扩散至全腹，可伴有恶 心、呕吐 明显腹膜刺激症，“板状腹”，

7、肝浊音界缩小或消失 X线检查膈下有游离气体,2.急性胆囊炎 油腻饮食史； 右上腹绞痛向右肩背部放射，可 伴有消化道症状，发热； 右上腹压痛，反跳痛，肌紧张， Murphy征阳性； B超胆囊肿大，壁毛糙，可见结石影,3. 急性胆管炎 剑突下或右上腹绞痛，放射至右肩背部，伴寒战高热，恶心 、呕吐、黄疸，严重时出现休克和精神症状 右上腹或剑突下深压痛，可触及肿大胆囊，肝区叩击痛阳性 B超胆管扩张，可见结石影,4. 急性胰腺炎 暴饮暴食史 上腹偏左疼痛，放射至肩 背部，伴恶心呕吐 腹胀明显，腹部压痛，或 伴有反跳痛、肌紧张 血、尿淀粉酶，脂肪酶明 显升高 B超或CT胰腺肿胀、密度不 均，胰腺周围有渗出,5. 急性阑尾炎 转移性右下腹疼痛伴消化道 症状、发热 右下腹麦氏点固定压痛，或 腹膜刺激征 血常规白细胞增加，中性粒细 胞增加,6. 急性小肠梗阻 突发性脐周剧烈疼痛，呈阵发性， 伴恶心呕吐、腹胀停止排气排便； 腹膨隆，可见肠型和蠕动波，腹 部散在压痛，肠鸣音活跃、亢进， 可闻及气过水音或金属音； 腹部立位平片可见肠管扩张积气 和阶梯状气液平面；,7. 外伤性实质性脏器破裂出血 腹部外伤史 心率快、血压低等休克表现 腹膜刺激症 腹腔穿刺抽出不凝血 血常规血红蛋白下降 B超、CT肝、脾裂伤伴腹腔积血,8. 妇科疾病,宫外孕破裂 闭经史 突发性下腹疼痛 心率快、血压低等休克表现 下腹部压痛、反跳痛 后穹窿或腹腔穿刺抽出不凝血 HCG试验阳性 B超、CT有助诊断,急腹症的处理原则：,1. 尽快明确诊断，针对病因采取措施； 2. 诊断尚未明确时，禁用强烈镇痛剂，以免掩盖 病情发展，延误诊断； 3. 需要进行手术治疗或探查者，必须依据病情进 行相应的术前准备； 4. 如诊断不能明确，但有相应手术指征者需及时 手术探查。,谢谢！,

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