帕金森病的诊断与治疗-2013-6-6

1、,神经内科 邸卫英 2014-10-11,帕金森病的诊断与治疗,帕金森病的诊断,帕金森病的基本情况 帕金森病的临床表现 帕金森病的辅助检查 帕金森病的诊断标准 帕金森病的鉴别诊断,帕金森病,静止性震颤 运动迟缓 肌强直 步态和姿势障碍,1917年 英国医师 James Parkinson 震颤麻痹简论 最常见的神经变性疾病之一,PD,遗传,环境,老化,帕金森病的病因,除草剂 杀虫剂 鱼藤酮 异喹啉类化合物,65岁以上患病率 男性1.7% 女性1.6%,PARK1-13,帕金森病的发病机制,氧化应激 线粒体功能障碍 钙超载 细胞凋亡 兴奋性氨基酸毒性 神经免疫炎症,路易小体（ Lewy bodies ） 1912年由 Lewy先生发现。 嗜伊红包涵体。 主要成分为-突触核蛋白，还有泛素、 蛋白酶体成分及热休克蛋白等。 分布于黑质；随着病理学研究的进展，发现其还见于蓝斑、基底节、大脑皮质、脑干、脊髓、交感神经节及心脏神经丛等。,帕金森病的病理变化,帕金森病的神经生化改变,乙酰胆碱,帕金森病的临床表现,运动症状 静止性震颤 肌强直 动作迟缓 步态和姿势障碍,非运动症状 神经精神症状 睡眠障碍

2、 自主神经功能紊乱 感觉异常,帕金森病的结构影像学检查,无特异性改变，可排除其他因素诱发的帕金森综合征。 计算机断层扫描（CT）：可发现脑萎缩、腔隙性脑梗死等。 磁共振成像（MR)：可发现脑萎缩、腔隙性脑梗死等。,PD黑质-纹状体系统的生物学标记物,黑质多巴胺能神经元 经颅超声可显示此处的“铁沉积” 特殊的MRI技术 黑质多巴胺能神经元的突触前末梢 分子影像学技术显示特征性的酶、蛋白质 多巴、多巴胺转运体和VMAT2等的PET分子影像 纹状体的多巴胺受体（突触后） 多巴胺受体的PET分子影像 纹状体、丘脑和皮层等的代谢状态 以FDG为代谢底物的PET分子影像,经颅超声TCS,在90%以上的帕金森病患者中 经颅超声（TCS）可以显示特征性的黑质高回声(伴有中缝核回声缺失)。 这种特征在病程中稳定存在，可能反映了此处与蛋白结合的铁增加。,帕金森病的结构影像学检查,高场强MRI+特殊序列下显示 PD黑质铁沉积及细胞数量减少,对照,PD,帕金森病的结构影像学检查,PD,帕金森病的结构影像学检查,高场强MRI显示PD的黑质病变,PD,对照,多巴胺能神经元突触代谢,PD主要病理改变 黑质致密带多巴

3、胺能神经元发生退行性病变，造成黑质纹状体通路中多巴胺能递质的减少。 纹状体的多巴胺能神经元末梢突触中集中反映了PD主要病理改变。 观察位于纹状体的发自多巴胺能神经元的末梢，间接反映黑质多巴胺能神经元的状态,多巴胺能神经,1.黑质-纹状体系 2.脚间核边缘系 (隔区、杏仁体、扣带回) 3.下丘脑弓状核正中隆起系,帕金森病的结构影像学检查,VMAT2,多巴胺能神经元突触代谢,presynapticskt,postsynapticskt,DOPAC,3MT,HVA,MAO,COMT,COMT,MAO,DA,TH,黑质纹状体多巴胺能系统成像,黑质纹状体多巴胺能系统突触前病变 多巴显像 多巴胺转运体（DAT）显像 型囊泡单胺转运体（VMAT2）显像-DTBZ 黑质纹状体多巴胺能系统突触后病变 多巴胺D2受体显像,18F-氟多巴PET检测DA神经元数目,18F-氟多巴是L-dopa的同类化合物，能透过血脑屏障，被黑质-纹状体神经元摄取，其摄取量可反映突触前多巴脱羧酶的活性，从而间接反映黑质DA能神经元的数目和病情的严重程度。,多巴胺转运体显像（11C-CFT PET）:,多巴胺转运体（DAT） 是

4、一种位于多巴胺神经元突触 前膜上的多巴胺转运蛋白 其功能是将释放至突触间隙的 多巴胺通过主动转运再摄取回 突触前，以保证突触的正常生 理功能。,可以用于评价纹状体突触前的多巴胺能神经纤维末梢的功能状态 DAT显像被认为是目前最敏感的PD分子影像标记物 DAT示踪剂的摄取可能会低估多巴胺神经纤维末梢 DAT可能潜在受代偿调节机制的支配 DAT的表达会随着纹状体多巴胺水平变化而变化，受多巴胺能药物的影响 DAT表达减少导致突触间多巴胺水平波动幅度增高，运动障碍发生的风险更大。,多巴胺转运体显像（11C-CFT PET）:,多巴胺D2受体功能显像,多巴胺受体分为D1（D1，D5）型和D2（D2，D3，D4） 型，新纹状体主要含有D1、D2受体亚型。 PD 早期多巴胺D2受体上调 中晚期多巴胺D2受体下调,帕金森病的诊断,应采用与病理诊断相符合的临床特征进行诊断，而不是基于医生经验来诊断？ 通过临床-病理对照研究筛选、验证与病理诊断相符合的临床特征 基于上述特征建立PD临床诊断标准 英国脑库帕金森病诊断标准（1992年） 该标准诊断对于病理诊断的阳性预测率（PPV）达到98.4% 通过辅助检查

5、方法“在体”检测PD特征性的结构、代谢变化 通过分子影像学方法检测黑质纹状体通路上特征性代谢过程 通过结构影像学方法检测黑质病变等,帕金森病诊断思路,英国帕金森病协会脑库帕金森病诊断标准 第一步： 帕金森综合征的诊断 第二步： 排除非帕金森病的帕金森综合征 第三步： 确认帕金森病的诊断,帕金森病诊断思路,第一步 帕金森综合征的诊断 运动迟缓加下列至少一条 1. 肌强直 2. 4-6Hz的静止性震颤 3. 姿势不稳（排除原发性视力、前庭、小脑或 深感觉障碍）,帕金森病诊断思路,第二步 排除非帕金森病的帕金森综合征 1. 有阶梯样进展、帕金森样表现的重复卒中病史。 2. 重复性头部外伤史。 3. 肯定的脑炎病史。 4. 在症状出现之前接受神经安定剂治疗。 5. 超过一个月家族成员有类似病史。 6. 持续性缓解。 7. 发病3年后严格的单侧表现。 8. 有核上性凝视麻痹。 9. 持续小脑体征。 10. 早起严重的自主神经障碍。 11. 早期严重痴呆（记忆障碍、失语和失用）。 12. 病理征阳性。 13. CT检查发现脑肿瘤或交通性脑积水。 14. 排除吸收障碍后，大剂量左旋多巴治疗无效。 1

6、5. 有MPTP接触史。,帕金森病诊断思路,第三步：确认帕金森病的诊断 支持帕金森病诊断的特征（确诊帕金森病需要3条或以上） 符合下列3条或以上即可确诊。 1. 静止性震颤 2. 单侧起病 3. 进行性加重 4. 临床病程超过十年 5. 症状持续不对称，起病侧更重 6. 对左旋多巴反应好（改善70-100%） 7. 左旋多巴治疗有反应超过5年 8. 服用左旋多巴后出现异动症,帕金森病的诊断,帕金森病的基本情况 帕金森病的临床表现 帕金森病的辅助检查 帕金森病的诊断标准 帕金森病的鉴别诊断,非典型帕金森综合征的临床分类,在广义上包括 帕金森叠加综合征 继发性帕金森综合征：药物性、血管性 在国外文献中 非典型帕金森综合征主要指帕金森叠加综合征 最常见的是PSP，其次是MSA,非典型帕金森综合征的病理分类： 基于包涵体内成份,多系统萎缩 Multiple System Atrophy,概述,概念 MSA是散发的、逐渐进展的神经变性疾病。 MSA是锥体外系、锥体系、小脑和自主神经功能障碍的组合 MSA-P:少动和强直 MSA-C:小脑共济失调 自主神经功能障碍是两种MSA亚型的共同特征。,MS

7、A病理,MSA病理改变的标志 少突胶质细胞胞浆包涵体（GCIs）,少突胶质细胞胞浆包涵体 GCIs之外有广泛的髓鞘退行性改变,MSA临床表现,大多数MSA在40岁以后出现，临床表现并快速进展。 自主神经和/或泌尿系统功能障碍通常首先发展。 有帕金森综合征表现的MSA通常对于左旋多巴治疗没有良好的反应。 可能出现皮质脊髓束受损的表现。,自主神经功能障碍,自主神经功能障碍在41-74% 患者中为首发表现，最终在99%患者出现症状性自主神经功能衰竭。 女性患者最常见首发表现为泌尿功能障碍，男性患者的最常见首发症状是ED。 共同的表现是体位性低血压。,体位性低血压,75%的MSA有体位性低血压 59%收缩压和舒张压在体位改变时差异20/10mmg 46%收缩压和舒张压在体位改变时差异30/15mmg 体位性低血压提示自主神经功能衰竭。,泌尿生殖功能障碍,ED是MSA的常见早期症状，累及84%的男性MSA。 ED的患病率随年龄增加，可能缺乏特异性 勃起功能正常提示MSA可能性低 排尿障碍 老年人中排尿障碍常见 尿失禁（73%的MSA发生，特别是在男性发生的）和膀胱排空不完全（48%的MSA）等提

8、示MSA诊断。 慢性便秘见于33%MSA,MSA的MRI表现,可显示壳核、桥脑和小脑中脚（MCP）萎缩 T2加权像上可见壳核后部低信号，壳核外缘高信号，十字征，小脑中脚高信号。 MRS、弥散加权MRI，MR弥散张量现象，MR磁扩展影像，MR基于像素的形态学测量 MR DWI可显示早期MSA-P在壳核和MCP弥散系数上不同于PD的表现,MSA的MRI表现,MSA的MRI表现,MSA的分子影像学,功能影像检查 18F脱氧葡萄糖 PET 可见MSA纹状体或者脑干低代谢。 在有帕金森样表现但没有共济失调临床表现的患者中，小脑低代谢提示MSA-P而不是PD。 黑质纹状体多巴胺能系统的分子显像 在小脑性共济失调但没有帕金森样表现的患者，功能影像显示的黑质纹状体多巴胺能退行性变提示MSA-C的诊断,MSA的分子影像学,PD,MSA,进行性核上性麻痹PSP,概述,进行性核上性麻痹(progressive supranuclear palsy,PSP) 是一种少见的神经系统变性病 临床上主要表现为步态不稳、轴性肌张力障碍、垂直性核上性眼肌麻痹、假性球麻痹和轻度痴呆。,神经病理学,PSP是一种tau蛋白病

9、 PSP的NFT分布特征与CBD不同。 主要病变部位： 在苍白球内侧部、丘脑底核、红核、黑质、蓝斑、上丘、楔状核、桥脑被盖、下橄榄核、小脑齿状核等。 主要病理特点： 神经细胞消失、神经原纤维缠结(NFT)出现，颗粒空泡变性及神经胶质增生,在小脑齿状核可见到粘液变性。,PSP临床表现,步态障碍和姿势反射障碍： 步态不稳。 从病初就常向后方倾倒。 颈部肌张力异常: 是PSP特征性表现,初诊时仅有21%的患者颈部肌张力异常，最终也只有46%患者出现。 肌强直: 常表现为越接近躯干越明显 动作缓慢: 无震颤,PSP临床表现,眼球运动 眼球运动障碍为本病的核心症状。 主诉：视物模糊、阅读困难、复视、眼干等。 查体：主要为核上性眼球运动障碍，核间性眼肌麻痹。 认知障碍 皮质下痴呆 智能障碍缺乏如失语、失用及失认等大脑皮质性症状 智能障碍发生率：1年内为52%,至晚期可达69%。 一般智能障碍程度较轻 精神症状 主要有抑郁、欣快、易激惹、情感失控、夜间谵妄,伴有幻觉妄想等。,PD和PSP患者中脑上缘比较,A,B,C,A：PD患者矢状位T1加权像未见中脑上缘平坦或凹陷,B: PSP患者可见中脑上缘平坦,C：PSP患者可见中脑上缘凹陷,中脑断面面积、桥脑断面面积及中脑/桥脑断面面积比值,中脑前后径大小,中脑导水管腹侧的高信号,A,B,PSP中脑萎缩的程度,A：正常（4/17） B：轻度 (8/17) C:中度 (4/17) D：重度 (1/17),结论,PSP在中脑形态学的改变可以通过MRI检查的方法进行分析和判断，并成为PSP诊断和与PD鉴别诊断的重要依据 中脑上缘的平坦或凹陷（蜂鸟征）表现具有较高的特异性，同时中脑被盖断面面积的减低以及中脑/桥脑断面面积的比值，是鉴别PSP与其他帕金森综合征的另一个重要参考指标,结论,平均中脑前后径在PSP组与PD组，两者之间的大小存在差异，同时也存在明确的重叠现象 中脑导水管腹侧的高信号具有较低的敏感性，不能成为评估PSP的可靠指标,PSP的FDG PET特征 初级运动皮层对应的额叶区域和脑干显著的低代谢,内容,帕金森病的诊断 帕金森病的治疗（指南解读）,帕金森病的治疗策略,药物治疗,手术治疗,康复与心理治疗,治疗原则,治疗原则: 综合治疗,

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