医学2019年内科主治医师考试辅导讲义泌尿系统
15页1、泌尿系统尿液检查血尿一、概念离心后尿沉渣镜检每高倍视野红细胞超过3个为显微镜下血尿,1L尿含1ml血即呈现肉眼血尿。二、肾小球性血尿与非肾小球性血尿的鉴别相差显微镜三、血尿的常见原因与尿三杯检查血尿的病因分为两大类:各种肾小球疾病引起的肾小球源性血尿,如:IgA肾病、薄基底膜肾病、Alport综合征等;其他疾病引起的非肾小球源性血尿,包括泌尿系统疾病引起的尿路出血,如结石、肿瘤、尿路感染、多囊肾等及全身性疾病引起的尿路出血,如抗凝药物过量、血液病等。尿三杯试验可以帮助判断是否为全程血尿。病人在一次排尿过程中,收集初、中、终各段的尿液镜检红细胞。初段血尿:提示前尿道病变终末血尿:提示膀胱三角区、后尿道、精囊、前列腺病变全程血尿:提示膀胱、输尿管及肾脏的疾病。蛋白尿一、概念蛋白尿:每日尿蛋白持续超过150mg或尿蛋白/肌酐比率200mg/g。微量白蛋白尿:24小时尿白蛋白排泄在30300mg。大量蛋白尿:成人尿蛋白量超过3.5g/d称为二、分类产生蛋白尿的原因很多,一般可分为以下4类:(1)生理性蛋白尿:功能性蛋白尿:是一轻度、暂时性蛋白尿,常伴发热、运动或充血性心衰。体位性蛋白尿:常见于
2、青春发育期青少年,于直立和脊柱前凸姿势时出现蛋白尿,卧位时尿蛋白消失,一般量1g/d。(2)肾小球性蛋白尿:起因主要由于肾小球毛细血管壁屏障的损伤。(3)肾小管性蛋白尿:当肾小管受损或功能紊乱时,抑制了近端肾小管对正常滤过的蛋白质重吸收,导致小分子蛋白质从尿中排出,包括2微球蛋白、溶菌酶等。(4)溢出性蛋白尿:血中低分子量蛋白(如多发性骨髓瘤轻链蛋白、血红蛋白、肌红蛋白等)异常增多,经肾小球滤过而不能被肾小管全部重吸收所致。常见的几种管型尿:1.红细胞管型。2.白细胞管型。3.透明管型:正常人晨尿偶尔可见透明管型,在剧烈运动、重体力劳动、发热、麻醉时可增多,急性肾盂肾炎、急慢性肾小球肾炎、恶性高血压及心力衰竭时常可增多。4.颗粒管型:见于慢性肾小球肾炎或药物中毒等引起的肾小管损害。5.蜡样管型:见于肾功能不全晚期或肾淀粉样变性病。6.脂肪管型:见于肾病综合征、慢性肾小球肾炎和类脂性肾病。原发性肾小球疾病概述肾小球疾病系指一组有相似的临床表现(如血尿、蛋白尿、高血压等),但病因、发病机制、病理改变、病程和预后不尽相同,病变主要累及双肾肾小球的疾病。可分原发性:病因不明继发性:继发性肾小球
3、疾病系指全身性疾病(如系统性红斑狼疮、糖尿病等)中肾小球损害遗传性:为遗传变异基因所致的肾小球疾病。一、发病机制多数肾小球肾炎是免疫介导性炎症疾病。一般认为,免疫机制是肾小球病的始发机制,在此基础上炎症介质(如补体、细胞因子等)的参与,最后导致肾小球损伤和产生临床症状。在慢性进展过程中也有非免疫非炎症机制参与。二、原发性肾小球疾病的临床及病理分类(一)原发性肾小球病的临床分型1.急性肾小球肾炎。2.急进性肾小球肾炎。3.慢性肾小球肾炎。4.无症状性血尿或(和)蛋白尿,过去曾称为隐匿性肾小球肾炎。5.肾病综合征。(二)原发性肾小球病的病理分型依据WHO1995年制定的肾小球病病理学分类1.轻微性肾小球病变。2.局灶性节段性病变,包括局灶性肾小球肾炎。3.弥漫性肾小球肾炎(1)膜性肾病(2)增生性肾炎:系膜增生性肾小球肾炎;毛细血管内增生性肾小球肾炎;系膜毛细血管性肾小球肾炎;新月体性和坏死性肾小球肾炎。(3)硬化性肾小球肾炎4.未分类的肾小球肾炎【记忆技巧】三、肾组织活检的适应证与禁忌证(一)适应证 为了明确诊断、指导治疗或判断预后,而又无肾穿刺禁忌证时。临床诊断 肾穿刺适应证 原发性肾
4、脏病 肾功能急剧恶化,疑急进性肾炎,应尽早穿刺 急性肾炎综合征 肾炎治疗23个月病情无好转者 原发性肾病综合征 先治疗,肾上腺皮质激素足量治疗812周无效时 无症状性血尿 变形红细胞血尿临床诊断不清时 无症状性蛋白尿 蛋白尿持续1g/d诊断不清时 继发性或遗传性肾脏病 临床怀疑而无法确诊时;临床已确诊但肾脏病理资料对指导治疗或判断预后有重要意义时 急性肾损伤 无法确定其病因应及时穿刺(包括慢性肾脏病病人肾功能急性恶化);肾功能明显减退原因不清时 移植肾 严重排斥反应决定是否切除移植肾;怀疑原有肾脏病在移植中复发 (二)禁忌证临床诊断肾穿刺适应证明显出血倾向,重度高血压活动性肾盂肾炎、肾结核、肾盂积水或积脓或肾周围脓肿精神病,不配合或无法配合肾肿瘤或肾脏动脉瘤孤立肾多囊肾或肾脏大囊肿小肾肾脏位置过高(深吸气肾下极也达不到第12肋下)或游走肾、慢性肾衰竭;过度肥胖;重度履水;其他;心力衰竭、严重贫血、低血容量在上述禁忌证中,如果出血倾向、高血压、泌尿系感染、腹水、心衰、贫血及低血容量能被纠正,肾穿刺仍能进行。慢性肾衰竭,尤其终末期尿毒症时,肾脏活检对诊断及治疗并无帮助,却常发生严重并发症,
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