经口气管插管的操作流程课件

1、2019/4/23,1,经口气管插管术,2019/4/23,2,气管插管术是建立通畅呼吸道的简捷有效方法，除全身麻醉外，在许多危重病人的抢救中，为有效进行机械通气，清除气管内痰液或血液，防止呕吐窒息，解除呼吸道梗阻创造了先决条件。气管插管所建立的人工气道，成为病人身上最重要的一条“生命线”。,2019/4/23,3,根据CPR2000国际指南，气管插管术是建立人工气道的“金标准”；但不是唯一的金标准，还有其他方法可以临时代替，如无创性氧气面罩、喉罩通气道、紧急环甲膜穿刺等；然而气管插管仍旧是唯一最可靠的方法。,2019/4/23,4,一、气管插管的适应症,2019/4/23,5,1、各种全麻手术； 2、预防和处理误吸或呼吸道梗阻，如腹内压增高、频发呕吐、颈部肿瘤、压迫气管、极度肥胖等； 3、呼吸功能不全，需接人工呼吸机； 4、心跳呼吸停止，需高级生命支持。,2019/4/23,6,二、相对禁忌症,1、喉头水肿； 2、急性喉炎； 3、升主动脉瘤； 4、在心肺复苏时没有绝对禁忌症。,2019/4/23,7,三、气管插管的优缺点,2019/4/23,8,（一）优点,1、保持呼吸道通畅，防止误

2、吸； 2、保证人工气道密闭不漏气，便于人工呼吸机的控制与辅助呼吸模式管理，顺利并有效地行正压通气； 3、降低呼吸阻力，减少呼吸作功。,2019/4/23,9,（二）缺点,1、需要专业的解剖、生理学知识和专门的培训； 2、气管导管存在折屈不通、插管过深或导管脱出的危险； 3、插管可引起较多的并发症，如因操作不当即刻引起的并发症、导管存留期间的并发症，以及拔管后即刻或延迟性发生的并发症等,2019/4/23,10,四、气管插管方法学分类,（一）经口或经鼻插管法： 经口插管方法简单快速，而经鼻的耐受性较好。 （二）明视或盲探插管法： 弯型喉镜 导管盲探 1.明视 直型喉镜 2.盲探 手指探触 纤支镜引导 逆行引导,2019/4/23,11,五、有关的解剖学知识,2019/4/23,12,2019/4/23,13,1、喉 头,2019/4/23,14,喉头位于颈4 5椎体前面，为气管的入口，起调节和维持呼吸及胸腔内压力作用，也是发音的主要器官；由9块软骨及其附连的韧带和9条肌肉组成。 喉头的重要结构包括会厌、声门裂和环甲膜三部分：,2019/4/23,15,（1）会厌 位于喉头上方的半月形软骨

3、盖，覆盖气管入口，平时处于半开合状态以便随时呼吸，但正好遮挡住其下方声门裂的视线，直视下无法窥见。吞咽时会厌盖住气管入口防止呛水。,2019/4/23,16,（2）声门裂 左右声带之间的裂隙，为气管开口的标志；借助喉镜抬起会厌后，即可在明视下显露，声门裂暴露得越好则插管越顺利。声门裂的前2/3由膜性真声带构成，后1/3由杓状软骨声带突构成。,2019/4/23,17,（3）环甲膜 甲状软骨前下缘与环状软骨之间的膜状韧带，结构十分薄弱。其重要解剖意义在于，如果病人因异物卡喉或喉头水肿造成严重窒息，来不及气管插管或无法气管插管时，可立即实施紧急环甲膜穿刺或切开术，马上缓解呼吸困难，取得立竿见影的神奇效果。,2019/4/23,18,2、气 管,相当于颈7胸5椎体前面，全长约为1014cm，上连环状软骨、下止隆突；前壁由1620个气管软骨环组成，后壁为肌肉层，迷走神经支配 气管遇刺激后易发生剧烈呛咳(尤其隆突受到刺激)，支气管痉挛或迷走心脏反射而致心搏骤停。,2019/4/23,19,表1. 气管各部位的长度和内径（cm）,2019/4/23,20,3、左右支气管,右支气管总长2cm，与气管

4、构成2025角，内径较粗，易误入 左支气管总长5cm，与气管构成4050角，异物相对不易进入,2019/4/23,21,4、上呼吸道三轴线,口轴线 去枕平卧，头低位 （直角） 咽轴线 头部抬高（抵消） （锐角） 喉轴线 头部后仰（必须） 三轴线平行得越好，则插管越顺利。,2019/4/23,22,如图：,2019/4/23,23,2019/4/23,24,5、气管插管的解剖标志 门齿 舌 悬雍垂 会厌 声门裂 （第一标志） （第二标志）,2019/4/23,25,六、气管插管的必备器械,（一）喉镜 1、弯型喉镜： 放在会厌的上方抬会厌，暴露声门裂时不会损伤到会厌； 2、直型喉镜： 放在会厌的下方挑会厌，暴露声门裂时势必损伤到会厌，因此现已淘汰。,2019/4/23,26,（二）气管导管： Portey导管 聚氯乙烯制成、特殊无毒 固化套囊、不透X光 Parol导管 塑胶化的聚氯乙烯制成 Murphy导管 有侧孔 Tovell导管 内含螺旋金属丝 支气管导管 仅用于肺手术时单肺通气 气管切开导管 银制（无套囊） 聚氯乙烯（带有套囊）,2019/4/23,27,表2. 成人气管插管的实用数

5、据(mm),2019/4/23,28,七、经口明视下的 插管方法与步骤,2019/4/23,29,（一）插管前物品准备,1、弯型喉镜（必须随时保证亮灯） 2、气管导管（检查套囊是否完好） 3、导引钢丝（管芯距导管开口1cm） 4、10ml注射器（用于套囊充气） 5、消毒的液体石蜡（润滑导管壁）,2019/4/23,30,6、牙垫与胶布（用于外固定导管） 7、吸引装置及吸痰管（随时可启动） 8、带活瓣的复苏球囊 (须连接好氧气) 9、铺两块无菌治疗巾（注意无菌观念） 10、操作人员戴帽子口罩（首先戴好） 11、插管钳和喷雾器（必要时） 12、纤支镜（必要时）,2019/4/23,31,（二）摆放体位与开放气道,1、摆好体位： 病人仅需取“去枕平卧位”，简单方便，不用采取传统的“经典式”或“修正式”体位； 而术者站立于病人的头顶部，两脚一前一后蹲弓步，身体尽量往下沉，视线与喉轴线平行。,2019/4/23,32,2、开放气道： 术者用双手托病人双下颌（大拇指放置于两侧鼻翼附近），打开口腔检查并清除口腔内异物；插管全程应始终保持病人头后仰，显露喉结。 3、必要时(指病人有心跳时)，采用面罩给

6、纯氧1分钟，以防插管过程中诱发病人心搏骤停。,2019/4/23,33,（三）在解剖标志引导下用喉镜暴露声门裂,4、保护口唇： 随手将右手拇指伸入病人口腔，同时用食、中指提起下颌，更好地开放气道；然后用拇指和食指交叉拨开上下嘴唇，保护好口唇牙齿。,2019/4/23,34,5、喉镜置入口腔： 术者左手持弯形喉镜 (握持手势须正确)，沿右侧口角垂直进入口腔；然后将舌体推向左侧，喉镜移至口腔正中线上。喉镜必须居中，否则将导致声门裂暴露得不好。 喉镜进入口腔后，术者右手不需再保护口唇，应及时将右手移至病人前额，用虎口往下压额头。,2019/4/23,35,6、以解剖标志为引导深入喉镜： 喉镜在口腔居中见到悬雍垂（第一标志）后，继续慢慢推进喉镜；待喉镜尖端过悬雍垂后，喉镜暂不深入，在原位上翘喉镜。 待喉镜转弯绕过舌根部后，即可见会厌 (第二标志)，喉镜始终在会厌的上方继续深入，直至喉镜尖端抵达会厌根部。,2019/4/23,36,7、上提喉镜暴露声门裂： 待喉镜尖端抵达会厌根部后，即须向前上方用力提喉镜 (沿45角的合力），此时决不能以病人的牙齿为支点去撬门牙(可下压喉结)。 用力上提喉镜即可

7、使会厌随之而抬起，暴露其下方的声门，立即见到左、右声带及其之间的裂隙。,2019/4/23,37,上提喉镜的三个前提条件： 只有同时满足下列三个条件，才能做“上提喉镜”的动作 （1）喉镜必须居中； （2）喉镜必须在会厌的上方； （3）喉镜尖端必须抵达会厌根部。,2019/4/23,38,（四）直视下插管并调整深度,8、直视下插入气管导管： 右手以握毛笔手式持气管导管(握持部位在导管的中后1/3段交界处），斜口端朝左对准声门裂，沿着喉镜的镜片凹槽在明视下送入导管；轻柔旋转导管，使其顺利地一次通过声门裂进入气管内。,2019/4/23,39,正确的插管体位,病人：在颈部屈曲和寰椎关节伸展的体位下最易实施喉镜检查。,2019/4/23,40,9、拨出管芯后再前进到位： 待导管通过声门裂1cm后，拨出管芯再前进，不允许带着管芯插到位。准确的插管深度为：成人再送入5cm（小孩23cm），即声门裂下6cm；此时套囊已完全通过声门裂，而导管顶端距离气管隆突至少有2cm（经X光胸片证实）。 10、调整好插管深度后，先放入牙垫再退出喉镜，顺序不能颠倒。,2019/4/23,41,（五）确定导管是否在气管

8、内?!,11、尽管是在明视下插入导管，为确保万无一失，仍必须同时采用两种方法确定导管是否在气管内： （1）出气法按压病人双侧胸部，听和看导管开口是否有温热气流呼出； （2）进气法挤压复苏球囊，观察两侧胸廓是否均匀抬起，同时听诊双肺呼吸音均匀一致，而上腹部无气过水声。,2019/4/23,42,（六）确定后妥善固定导管,12、确定导管在气管内以后再进行固定，顺序为先内再外而固定： （1）内固定往套囊内充气510ml左右，具体充气量可观察小气囊的张力； （2）外固定然后用两条胶布十字交叉，将导管固定于病人面颊部；第一条胶布应把导管与牙垫分开缠绕一圈后，再将两者捆绑在一起。要求牢固美观。,2019/4/23,43,（七）保持呼吸道畅通,13、气管插管成功后，应随时吸痰、湿化和护理，始终保持人工气道畅通；吸痰和湿化的方法要正确，注意无菌操作。,2019/4/23,44,14、最后连接好人工正压通气装置，主张先用简易呼吸器手动捏皮球，而不要急于接人工呼吸机；待使用简易呼吸器抑制掉病人自主呼吸，并调节好呼吸机参数试运行无误以后，再过渡到人工呼吸机进行机械通气。,2019/4/23,45,（八）注意

9、事项,插管用物均应经过消毒才能使用。 插管前严格检查插管用物是否齐全、实用。特别注意喉镜是否明亮，导管气囊是否漏气。 插管操作应轻柔、敏捷、熟练、准确，勿使缺氧时间过长，以免引起反射性心跳呼吸骤停。 插管后吸痰时，注意无菌操作，每次吸痰持续时间不得超过15秒，必要时予吸氧后再吸引。,2019/4/23,46,留管时间不宜过长，一般不超过2小时，以免引起喉头损伤或水肿。导管留置期间气囊每23h放气1次，每次-分钟。 使用喉镜注意勿损伤门齿。导管套囊充气不可过多（-5ml为宜），以免压迫气管粘膜和导管管腔缩小。 插管后氧气不可直接吹向气管导管，吸入气体必须注意湿化，防止气管内分泌物粘稠结痂，影响呼吸道通畅。,2019/4/23,47,每次插管操作时间不应超过30s，45s是极限。如30s内插管未成功，应立即给予100纯氧，并采用其他通气方式，随后再试。 拔管前要充分清除上呼吸道分泌物；以纯氧过度通气10分钟；事先放掉气囊中气体。 拔管时在呼气相将导管拔除，保证拔管后第一次呼吸是呼出气体而避免咽部分泌物吸入。,2019/4/23,48,（九）操 作流 程 图,去枕平卧 托双下颌 有心跳时 体位开放气道面罩给氧 保护口唇牙齿 居中缓慢插入 沿中线缓慢上翘 进入口腔 舌体悬雍垂 （第一标志） 防止喉镜过深 上提喉镜压喉结 轻柔旋转导管 会 厌暴露声门声门裂 （第二标志） 过声门裂6cm 确认在气管内 插入导管深度插到位固定导管,2019/4/23,49,八、拔管指征及注意事项,2019/4/23,50,1、自主呼吸恢复良好，咳嗽和吞咽反射存在；双肺呼吸音正常，脱离吸氧后无缺氧现象。 2、呼吸频率，成人1420次/分，通气量恢复到正常水平；动脉血

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