消化性溃疡-幻灯片

1、消化性溃疡 Peptic Ulcer,目的要求：,掌握消化性溃疡的临床表现、并发症、诊断及治疗。 熟悉本病的病因、发病机理、鉴别诊断及预防。,主要内容,重点叙述本病的发病原理、临床表现特点、并发症及治疗原则。 辅助检查及意义。 诊断要点及鉴别诊断。,患者，卢XX，男性，27岁。主诉“反复上腹痛2月，黑便1周”。公司公关人员，长年饮食无规律，嗜烟。入院查体：中度贫血貌，中上腹深压痛，无反跳痛、肌紧张。血常规：Hb 85g/L。,定义,消化性溃疡（peptic ulcer）主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡 类型： 胃溃疡（gastric ulcer，GU） 十二指肠溃疡（duodenal ulcer，DU) 溃疡的形成与胃酸和胃蛋白酶的消化作用有关，溃疡的黏膜缺损超过黏膜肌层,流 行 病 学,常见病，世界性分布 我国：南方北方，城市农村 Du ： Gu = 3：1 Du：青壮年多见，Gu：较Du者晚10年 10-15%的消化性溃疡患者终身无症状 季节性,病因及发病机制,Three sentences： *no acid , no ulcer *no damage of the gastr

2、ic mucosa , no ulcer *no H.pylori , no ulcer recurrence 正常人: 粘膜侵袭、防御因素之间平衡 溃疡者 :粘膜侵袭、防御因素之间失衡 *侵袭因素增强 Du *防御因素削弱 Gu,侵袭因素,防御因素,防 御 因 素 侵 袭 因 素,胃粘液HCO3屏障 胃粘膜屏障 粘膜上皮细胞再生和修复 胃粘膜血流量 胃肠道激素 其他增强胃肠粘膜防御功能的因素,幽门螺杆菌（Hp）感染 非甾体抗炎药（NSAID ） 遗传因素 胃十二指肠运动异常 应激和心理因素 其他因素（吸烟、饮食）,Hp与胃溃疡,破屋漏雨学说,Hp与十二指肠溃疡,胃上皮化生学说 免疫损伤学说 介质冲洗学说,促胃液素-胃酸学说,促胃液素-胃酸学说,非甾体抗炎药与溃疡 系统作用（主要）: 非选择性抑制COX和COX，抑制生理性前列腺素合成 局部作用,病 理,部位 GU 85%发生胃小弯，胃角 DU 95%在 球部前壁 少数 球后 溃疡 , 对吻溃疡 胃十二指肠均有溃疡：复合性溃疡,数量 多为单个，少数2-3个并存(多 发性溃疡) 大小 DU1cm ,GU2cm, 巨大溃疡(2cm),病理,

3、溃疡活动期时，在溃疡的底部，由表面至深部 （1）急性炎性渗出期 （2）坏死组织 （3）肉芽组织层 （4）纤维样或瘢痕组织层,演变与转归,修复愈合，一般需48周 溃疡发展损伤血管上消化道出血 穿孔，若穿孔后壁与胰、肝、横结肠粘连称为穿透性溃疡 幽门狭窄幽门梗阻（胃出口梗阻） 恶变（1%以下）,临床表现 （一）症状：,(1) 中上腹疼痛 15-30%无症状 疼痛特点: 慢性；周期性；节律性 疼痛部位 疼痛性质 影响因素 疼痛机制：胃酸刺激溃疡面。胃酸作用于溃疡，引起化学性炎症反应，以致溃疡壁和基底部神经末梢的痛阈降低。病变区肌张力增高或痉挛。,(2)其它症状：唾液分泌增多、烧心、反胃、嗳气、恶心、呕吐等。,（二）体征,溃疡活动期：中上腹或剑突下有固定而局限的压痛 溃疡缓解期：一般无明显阳性体征,特殊类型的PU,1、无症状性溃疡（宜称为无痛性溃疡）： 15-35% 以老年人常见 往往在出现出血、穿孔时被发现。,2、 老年人消化性溃疡：GU多见 特点: 胃高位溃疡、巨大溃疡常见 症状不典型，疼痛无规律，恶心、呕吐、纳差、贫血较为突出 易并发大出血,3、幽门管溃疡： 少见，伴胃酸分泌过高 餐后立

4、即出现中上腹疼痛，制酸药有效。 胃出口梗阻症状明显好发呕吐，呕吐后缓解。 内科疗效较差。,4、球后溃疡 占DU的3% 夜间痛及背部放射多见 易并发大出血 内科疗效较差。,5、复合性溃疡 幽门狭窄的发生率较高。 易出血 并发症发生率高,直径2cm 疼痛常不能为抗酸剂所完全缓解 呕吐、消瘦明显 往往需外科治疗,6、巨大溃疡：,并发症,（一）上消化道出血 最常见并发症，发生率约占本病患者的2025，消化道出血的最常见原因。以Du 多于Gu，而球后溃疡更为多见,胃体溃疡基底可见血痂附着,胃窦溃疡伴活动性出血,（二）穿孔,发生率GU为2%5%，DU为6%10% 三种后果： 溃破入腹腔引起弥漫性腹膜炎（游离穿孔） 溃疡穿孔并受阻于毗邻实质性器官如肝、胰、脾 等（穿透性溃疡） 溃疡穿孔入空腔器官形成瘘管,（三）幽门梗阻,发生率2%4%，由DU或幽门管溃疡引起,表现为上腹胀满不适，餐后疼痛加重，呕吐酸臭隔夜食物，营养不良和体重减轻 功能性梗阻：局部充血、水肿、痉挛 器质性梗阻：疤痕、粘连,GU:癌变的发生率1。 注意癌变可能： 长期慢性GU病史、年龄45岁以上 无并发症而疼痛的节律性丧失，疗效差 GI

5、检查示胃癌 粪OB试验持续阳性 经一个疗程（68周）严格内科治疗，症状无好转者,（四）癌变,胃角溃疡癌变,实验室检查胃镜及黏膜活检,确诊首选，直接观察溃疡形态、大小、部位，并可摄影 判断病期：活动（A期）、愈合（H期）、疤痕（S期） 可作活检：鉴别良、恶性 急诊胃镜：明确消化道出血的原因 随访：疗效及预后 送HP检测,实验室检查 X线钡餐检查,诊断阳性率 : 80%90% 气、钡双造影更好显示粘膜像 消化性溃疡钡餐检查有两种征象 *直接征象 龛影：凸出于钡轮廓之外 *间接征象 Gu：胃大弯侧痉挛性切迹、幽门痉挛、激惹现象 Du：畸形、三叶草形、花瓣样,实验室检查HP检测,侵入性： 快速尿素酶试验（含酚红的尿素液中） 组织学检查（活检标本或病理切片） 粘膜涂片染色镜检（HE，Warthin-Starry或Giemsa染 色） 微需氧培养 聚合酶链反应（PCR） 非侵入性： 13C、 14C 呼气试验（复查） 血清学检查 粪便幽门螺杆菌的检测,实验室检查,胃液分析： 血清胃泌素测定：诊断价值不大，可用于胃泌素瘤的辅助诊断。,诊 断,“慢节周”的上腹痛；局部压痛 部分患者无典型症状甚至无症状

6、， 确诊靠胃镜及钡餐检查,鉴 别 诊 断,慢性胆囊炎和胆石症 胃泌素瘤 胃癌 功能性消化不良（functional dyspepsia, FD）,治 疗,综合性治疗：基本治疗，药物治疗，并发 症的治疗和外科治疗。 治疗目的： 消除病因 缓解临床症状 促进溃疡愈合 防止溃疡复发 减少并发症,治疗,一、内科基本治疗,生活规律，工作劳逸结合，避免过劳和精神紧张，改变不良的生活习惯 合理饮食，避免对胃有刺激的食物和药物 戒烟酒 停服NSAID,二、药物治疗 70年代以前：抗酸药、抗胆碱药 第一次变革：H2RA 第二次变革：根除H.Pylori,二、药物治疗 消化性溃疡治疗中的有关问题 *no acid , no ulcer *降酸 *no damage of the gastric mucosa, no ulcer *护胃 *no H.pylori , no ulcer recurrence *抗Hp,消化性溃疡治疗中的有关问题,Du与Gu的选药原则： Du发病与酸关系更密切，故以降酸、抗Hp 为主 Gu发病与防御因素降低、胃排空延迟、幽门括约肌功 能不全更密切，故以护胃为主,抑制胃酸分泌的常

7、用药物,H2RA： Cimetidine 400mg bid Ranitidine 150mg bid Famotidine 20mg bid Nizatidine 150mg bid PPI： Omeprazole 20mg qd Lansoprazole 30mg qd Pantoprazole 40mg qd Rabeprazole 10mg qd Esoprazole 20mg qd,保护胃黏膜治疗,硫糖铝：不被胃肠吸收，极易粘附在溃疡基底部，形成抗酸、抗蛋白酶的屏障，防止H+逆弥散 用法：1g 34次/d，疗程48周 枸橼酸铋钾：沉淀于胃黏膜和溃疡基底部，保护黏膜，杀灭H.Pylori 用法：110mg 3-4次/d 或 220mg 2次/d ，疗程4-6周 前列腺素类,(1) 根除H.Pylori治疗,药物： 铋剂： 枸橼酸铋钾 220240mg bid 果胶铋 100mg bid 抗生素： 阿莫西林 1.0 bid 甲硝唑 0.4 bid 替硝唑 0.5 bid 克拉霉素 0.250.5 bid 呋喃唑酮 0.1 bid 四环素 0.5 qid,Hp感染的治疗,方案: 三

8、联疗法（PPI+ 2抗生素） 四联疗法（ PPI+铋剂+2抗生素） 疗程:10天-14天 序贯疗法：10d，前5d，PPI+阿莫西林， 后5d，PPI+克拉霉素+替硝唑； 前5d，PPI+克拉霉素， 后5d，PPI+阿莫西林+呋喃唑酮 根除:药物治疗结束后至少4周无Hp复发,NSAID溃疡的治疗和预防,暂停或减少NSAID剂量 未能终止NSAID者，选择PPI治疗 既往有PU病史或溃疡高危人群，必须用NSAID治疗者，同时服用抗PU药 PPI或米索前列醇 H2RA无预防作用,治疗,治疗策略 （1）是否GU或DU； （2）HP是阳性或是阴性； （3）疗程： （4）维持治疗：具体问题具体分析。,消化性溃疡治疗中的有关问题,疗程：抗HP治疗10-14天 抑酸治疗：DU 46周；GU 68周 *Du：据症状缓解来估计疗程终结 *Gu：应强调胃镜复查确证溃疡愈合情况并除外 胃癌； 老年人的疗程应适当延长,溃疡复发的预防,维持治疗与HP根除治疗相互补，有效减少溃疡复发和并发症。 维持治疗（按需服药） H2RA 标准剂量半量睡前顿服 PPI标准剂量每周23次口服或半量睡前服 疗程1/21年或更长 Hp根除后的复查：疗程结束后至少4周,消化性溃疡治疗中的有关问题,吸烟： 影响抗酸药及抑酸药的疗效（尤其是球溃），增加复发率。 非甾体类消炎药（NSAID）： NSAID相关性溃疡，应尽可能暂停或减少NSAID 或同时服用PPI及米索前列醇预防NSAID相关性溃疡,治疗,外科治疗 大出血经内科紧急处理无效； 急性穿孔； 瘢痕性幽门梗阻； 顽固性溃疡； 疑有癌变的胃溃疡；,预后,死亡主要原因：大出血和急性穿孔。 较过去死亡率显著下降。,思 考,1.胃和十二指肠溃疡发病机制的区别 2.H.Pylori在本病致病中的地位，Hp检测方法 3.消化性溃疡(PU)的临床表现、特殊类型的PU 4.PU的常见并发症，其中最多见的是哪种并发症，如何诊断和处理？手术治疗指征？ 5.PU治疗原则？目前临床常用的抑酸制剂和胃黏膜保护剂有哪些？,

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