流行性脑脊髓膜炎(1)课件

1、流行性脑脊髓膜炎,由脑膜炎奈瑟菌引起经呼吸道传播的化脓性脑膜炎。在化脓性脑膜炎的发病率中居首位。 突发高热 剧烈头痛、频繁呕吐 皮肤粘膜瘀点瘀斑 脑膜刺激征 严重者可有败血症休克及脑实质损害，脑脊液呈化脓性改变。 本病多见于冬春季，儿童发病率高。,一概述,二.病原学,病原体 （1）脑膜炎奈瑟菌 Neisseria meningitidis （脑膜炎球菌 meningococcus） 奈瑟菌属 （2）G-双球菌 （3）内毒素致病重要因素 （4）仅存于人体 （5）细胞内寄生 （6）巧克力色血琼脂培养基培养,脑脊液中查到的脑膜炎奈瑟菌,二. 病原学,4个主要抗原成分： 荚膜多糖抗原：群特异性抗原13个群 A群（大流行，我国主要流行株） B，C群（散发和小流行） 脂寡糖抗原 外膜蛋白型特异抗原 菌毛抗原,二. 病原学,菌体裂解释放内毒素，为致病的重要因素。 可产生自溶酶，在体外易自溶而死亡。 对干燥、寒、热和常用消毒剂均甚敏感 温度低于30或高于50时皆易死亡,三流行病学,1传染源 流脑病人：潜伏期末期和急性期均有传染性传染期不超过发病后的10天，病人的鼻咽部分泌物、血液、脑脊液、瘀点图片均可

2、检出细菌。治疗后细菌很快消失 。 带菌者：隐性感染率高，感染后细菌存在于正常人鼻腔，不引起症状而成为带菌者,三流行病学,经呼吸道传播：通过咳嗽、喷嚏等飞沫直接从空气中传播 细菌在外界生活力弱，故很少间接传播 密切接触如同睡、怀抱、喂奶、接吻等，对2岁以下婴幼儿传染本病有重要意义。,2传播途径,三流行病学,人群普遍易感，儿童发病率高，以5岁以下儿童尤其是6个月至2岁的婴幼儿发病率最高 感染后可对本群病原菌产生持久免疫力；各群间有交叉免疫，但不持久 隐性感染率高，仅约1%为典型流脑表现,3. 人群易感性,三流行病学,本病多发生在11月次年5月， 3月4月为高峰 本病呈周期性流行，一般每35年 小流行，710年大流行,4. 流行特征,发病机制示意图,病原菌,鼻咽部,带菌者,血液,菌血症,瘀点,败血症,脑膜炎,毒血症状,内毒素,血管内皮损伤,小血管痉挛,DIC,微循环障碍,脑水肿,头痛 呕吐 抽搐 意识障碍 脑疝-呼衰,四. 发病机理,内毒素,小血管毛细血管，局部出血坏死细胞侵润及栓塞,皮肤瘀斑,微循环障碍、DIC、,感染性休克,脑血管微循环障碍加重颅内病变,脑膜脑炎,五. 病理解剖,败血症期

3、：血管内皮损害，血管壁炎症，坏死及血栓形成，血管周围出血。 脑膜炎期主要病变部位在软脑膜和蛛网膜，表现为脑膜血管充血、出血、炎症和水肿，引起颅内压升高；大量纤维蛋白、中性粒细胞及血浆外渗，引起脑脊液混浊。亦可引起颅底部炎症、粘连 暴发型脑膜脑炎型病变主要在脑实质，引起脑组织坏死、充血、出血及水肿，颅内压显著升高，严重者发生脑疝。,六临床表现,潜伏期：17d，一般为23d 按病情分为： 普通型 暴发型 轻型,(一)普通型,1 前驱期 2 败血症期 3 脑膜炎期 4 恢复期,最常见，占全部病例的90以上,1前驱期(上呼吸道感染期),多数病人无此期表现。 仅有低热、咽痛、咳嗽及鼻炎等 上呼吸道感染症状。 持续12d。,2 败血症期, 急起高热寒战，体温3940， 伴头痛、全身不适及精神萎靡等毒血症症状 皮肤粘膜瘀点或瘀斑，为此期重要体征 病情严重者瘀迅速扩大，中央呈紫黑色坏死 或大疱。 少数病人脾肿大。 持续12d后进入脑膜炎期。,3脑膜炎期,此期多与败血症期症状同时出现。表现为： 高热及毒血症症状 主要是中枢神经系统症状， 剧烈头痛、频繁呕吐、烦躁不安， 出现脑膜刺激征， 重者有谵妄、神志

4、障碍及抽搐。 病人通常在25d内进入恢复期。,3脑膜炎期,症状：颅压升高表现 剧烈头痛，频繁呕吐，烦躁不安 体征：脑膜刺激征 颈强直 克氏征（+） 布氏征（+）,4恢复期,经治疗后病人体温逐渐下降至正常， 皮肤瘀点、瘀斑消失。 症状逐渐好转，神经系统检查正常。 约10病人出现口唇疱疹。 病人一般在13周内可痊愈。 免疫复合物引起关节炎、发热、心包炎,(二)暴发型,休克型 脑膜脑炎型 混合型,起病急骤，病情凶险，在24小时内 可危及生命,1休克型,循环衰竭为主要特征 起病急，高热寒战，严重者体温不升，伴头痛、呕 吐及全身严重中毒症状，精神萎靡及烦躁不安。 全身皮肤粘膜广泛瘀点、瘀斑，可迅速融合成 大片伴中央坏死。 循环衰竭、休克，易并发DIC。 脑膜刺激征大多缺如。 脑脊液检查大多澄清，细胞数正常或轻度增加。,2脑膜脑炎型,主要表现为脑实质损害 高热、头痛、呕吐 意识障碍加深，迅速进入昏迷状态； 反复惊厥，锥体束征阳性。 脑水肿 严重者可发生脑疝 常见的是枕骨大孔疝，亦可有天幕裂孔疝,3混合型,以上两型临床表现同时或先后出现，病情极严重，病死率高。,(三)轻型,多见于流脑流行后期，病变轻

5、微 临床表现为上呼吸道感染症状 皮肤粘膜可有少数细小出血点 脑膜刺激征 脑脊液多无明显变化 咽培养可有病原菌,(四)慢性型,少见 病程迁延 间歇性发冷、发热 成批出现皮疹、瘀点 伴关节痛、脾大、白细胞增多，血培养阳性,婴幼儿流脑的特点,临床表现不典型 呼吸道症状及消化道症状 有烦躁不安、尖声哭叫、惊厥 囟门隆起 脑膜刺激征可不明显,老年流脑的特点,暴发型发病率较高 临床表现上呼吸道感染症状多见，意识障碍明显，皮肤粘膜瘀点瘀斑发生率高 病程长，多10d左右 并发症及夹杂症多，预后差，病死率高， 实验室检查血白细胞数可能不高，示病情重，机体反应差,七实验室检查,血象 白细胞总数及中性粒细胞明显增高，并发 DIC者血小板减少。 脑脊液检查 颅压升高，脑脊液外观混浊 白细胞数明显升高为1000106/L以上， 蛋白质含量增高，糖及氯化物明显减低。 发病开始12d或败血症休克型病人， 除颅压增高外，其他检查可无明显改变。,七实验室检查,是确诊的重要方法。 涂片染色：皮肤瘀点组织液涂片 脑脊液涂片 细菌培养：血或脑脊液检测,细菌学检查,七实验室检查,可协助确诊，多应用于已用抗菌药物治疗，细菌学检查

6、阴性者。 检测特异性抗原及特异性抗体,免疫学检测,七实验室检查,其他 RIA法检测脑脊液2微球蛋白 鲎溶解物试验： 检测血清及脑脊液中的内毒素,八并发症与后遗症,已少见。 并发症 包括中耳炎、化脓性关节炎、心内膜炎、心包炎、肺炎及眼内炎等。 后遗症 包括硬膜下积液、脑积水、脑神经损害引起的动眼神经麻痹、耳聋及失明等，亦可有肢体瘫痪、癫痫或精神障碍。亦发现有的病人有癫痫脑电图图像，但未发现癫痫症状。,九. 诊断,流行病学资料：冬春季儿童发病，当地有本病发生及流行。 临床表现：突发高热、剧烈头痛、频繁呕吐、皮肤粘膜瘀点、瘀斑及脑膜刺激征。严重者有败血症、脑实质损害；而有感染性休克、循环衰竭、神志障碍；惊厥及呼吸衰竭。 实验室检查：血白细胞总数及中性粒细胞明显增高；脑脊液检查颅压升高及化脓性改变；细菌学检查阳性即可确诊。,十. 鉴别诊断,1. 其他细菌引起的化脓性脑膜炎，常见的有： 肺炎链球菌脑膜炎 流感嗜血杆菌脑膜炎 金黄色葡萄球脑膜炎 上述化脓性脑膜炎发病均无明显季节性，多散发而不引起流行，无皮肤粘膜瘀点、瘀斑。确诊则有赖于细菌学检查出不同病原菌。,十. 鉴别诊断,2结核性脑膜炎 起病缓

7、慢，病程较长。低热、盗汗、消瘦等症状， 皮肤粘膜无瘀点、瘀斑。 多有结核病史或密切接触史。 脑脊液检查：颅压升高更明显，脑脊液外观混浊呈毛玻璃状， 白细胞多在50106/L以下，以单核细胞增多为主。蛋白质增加，糖及氯化物减低； 脑脊液涂片抗酸染色可检出抗酸染色阳性杆菌。,十. 鉴别诊断,可有原发病灶 发病无季节性 确诊则有赖于血培养检出其他致病菌,3败血症及感染性休克,十一治疗, 普通型 一般治疗 强调早期诊断，就地住院隔离治疗，密切监护，及时发现病情变化。做好护理，预防并发症。保证足够液体量及电解质。,原则：尽早足量应用细菌敏感并能透过血脑 屏障的抗菌药物。 选用以下抗菌药物。,十一治疗,病原治疗,(1)青霉素,至目前，青霉素对脑膜炎球菌仍为一种高度敏感的杀菌药物，尚未出现明显的耐药。 故为目前国内外治疗流脑病人首选采用的高效、低毒及价廉之抗菌药物；剂量成人每日20万u/kg，儿童20万40万U/kg，分次加入5葡萄糖液内静脉滴注，疗程57d。,(2)氯霉素,对脑膜炎球菌有良好的抗菌活性，且易通过血脑屏障，脑脊液浓度为血浓度的30一50。剂量成人每日23g，儿童50mg/kg，分次加

8、入葡萄糖液内静脉滴注，症状好转后可改为口服或肌内注射，疗程57d。但须注意其对骨髓造血功能抑制作用；故一般不首选。,(3)头孢菌素,头孢噻肟(cefotaxime)，成人2g，小儿 50mg/kg，静脉滴注每6h 1次； 头孢曲松(ceftriaxone)，成人：2g；小儿 50100mg/kg，静脉滴注每12h 1次，对脑膜炎球菌抗菌活性强，易透过血脑屏障，且毒副作用小。 磺胺类药物现在已很少用, 对症治疗,高热时用物理降温及应用退热药物； 如有颅内压升高，可用20甘露醇12g/kg，脱水降颅压，每间隔46h一次，静脉快速滴注。,(二)暴发型,1.休克型 尽早应用有效抗生素：青霉素等 迅速纠正休克：在纠正血容量及纠正酸中毒的基础上，如休克仍无明显好转，应选用血管活性药物：山莨菪碱、多巴胺 肾上腺皮质激素：短期应用，减轻毒血症，稳定溶酶体 抗DIC治疗 应及早应用肝素治疗，高凝状态纠正后，应补充被消耗的凝血因子。 保护重要脏器功能：如心率明显增快时用强心剂。,2脑膜脑炎型,尽早应用有效抗菌药物，用法与休克型同。 减轻脑水肿及防止脑疝，用20%甘露醇，可交替加用50%葡萄糖静脉推注，同时注意补充电解质。 肾上腺皮质激素：有减轻脑水肿降颅压作用 防治呼吸衰竭：予以吸氧。在应用脱水治疗同时，应用呼吸兴奋剂；并应注意保持呼吸道通畅，如呼吸衰竭症状仍不见好转反加重，甚至呼吸停止，则应尽早气管切开及应用人工呼吸器。 有高热及惊厥者，应用物理及药物降温。并应及早应用镇静剂，必要时行亚冬眠疗法。,十二. 预防,早期发现病人并就地隔离治疗，至病后一周。密切接触者应医学观察7d。 搞好环境卫生，保持室内通风。儿童不去流脑病人家，并应尽量避免到人多拥挤的公共场所。 提高人群免疫力 (1)菌苗预防注射：国内多年来应用脑膜炎球菌A群多糖体菌苗，保护率达90以上 (2)药物预防：对密切接触者可用复方磺胺甲恶唑，成人每日2g，儿童50l00mg/kg，连用3d。亦可用利福平，成人每日600mg，儿童510mg/kg，分2次服用，连服3d。,

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