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袁越-室性心律诊治.ptt课件

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  • 文档编号:88292624
  • 上传时间:2019-04-23
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    • 1、儿童室性心律失常的 临床诊断和治疗,首都医科大学附属北京儿童医院 心脏中心内科 袁越,儿童最常见的心律失常,是一类起源于心室部位的异位心律,分为室性心动过速和室性早搏 其快速心率的持续存在,可以导致心肌的缺血乏氧,出现心律失常心肌病 根据原发病的不同,预后各异:痊愈,后遗症,心力衰竭,猝死,儿童室性心律失常概述,临床上,我们儿科心血管医生经常遇到室性心律失常,随之的问题: 是什么原因导致的? 是否合并心脏病? 心律失常的位置在哪里? 是否需要治疗?怎么治疗? 有没有生命风险? 预后怎么样?,儿童室性心律失常的问题,病因及分类,治疗思路,临床特点,心电定位,预后及风险评估,室性心律失常病因,器质性原因,特发性,器质性心脏病,全身性疾病,离子通道病,药物,手术,右室流出道来源,左心室间隔部,其它来源,其它,自主神经功能紊乱,儿童室性心律失常的病因,儿童室性心律失常的分类,根据其血流动力学情况分为: 血流动力学稳定型 血流动力学不稳定型 根据其预后分为:良性,潜在恶性,恶性,儿童室性心律失常的分类,根据起源部位和QRS形态通常分为: 左室室速/室早(RBBB型VT/VP) 右室室速/室早(L

      2、BBB型VT/VP),儿童室性心律失常的分类,根据室性心动过速持续时间分为: 非持续性室速 持续性室速 反复发作性室速 根据室早的多少分为:频发、偶发,儿童室性心律失常的分级,LOWN将室性早搏分为5级,但是由于其根据成人的急性心梗病人,对临床儿童室性心律失常有一定的参考意义。,级别 室性早搏特点 0 无 1A 偶发 30次/小时 , 1次/分钟 1B 偶发 30次/小时 , 1次/分钟 2 频发 30次/小时, 5次/分钟 3 多形 4A 成对 4B 成串 5 舒张期的室早R-on-T,儿童室性心律失常临床特点,临床表现:根据原发病不同,病史急缓,早搏多少,室速快慢等不同,而表现各异。无症状,气短,长出气,心跳,胸闷,心慌,心不跳,心漏一下,心脏忽悠,心脏异物感,持续数月甚至数年的频发早搏,严重时可导致心动过速心肌病、心力衰竭 恶性室速的存在是导致猝死的主要因素 抗心律失常药物治疗部分有效,但是多数并不能达到根治的目的,儿童室性心律失常临床特点,多形性室速的特点,2014EHRA/HRS/APHRS专家共识,儿童室性心律失常电学特点,儿童室性心律失常心电图,心电图: 判断室性早搏的起

      3、源部位 室性早搏联律间期的测量 不等,并行心律? 短,R-ON-T? 早搏后的窦性心律T波评价早搏的缺血情况 合并其它心电图异常,Holter是最重要的评价方法 评价早搏数量,形态,联律间期,R-ON-T等有否恶性室性心律失常出现,室速持续时间和频率,有否尖端扭转,出现的原因和时刻; 24小时平均心率,是反应患儿总体心脏耐受情况指标 有否合并其它心律失常,儿童室性心律失常心电监测,儿童室性心律失常心电监测,Holter中出现的室性心律失常评估: 室性早搏超过1万次以上者(超过总心搏的10%),多源室早,成对室早,R-ON-T室早 有室速出现者:室速频率200次/分, 短阵持续时间超过3秒,尖端扭转,QRS电压低似室扑室颤,儿童室性心动过速的诊断,儿童室性心动过速的诊断,儿童室性早搏的诊断,儿童恶性室性心律失常的诊断,定义:在短时间内引起严重血流动力学障碍,容易导致患者晕厥甚至猝死的心律失常。,多形性室速的常见病因诊断,心肌炎及心肌损害的 室性心律失常,多数为室早,部分成联律,多种形态,甚至多源性 心电图易伴有多变性易变性 少数重症心肌炎可有短阵的室速 室性并行性心律,增加心肌炎的诊断,

      4、两种形态的室早感染性心肌炎,该心电图的特点: 室性早搏联律间期很短,易发生R-on-T现象,有可能导致室性心动过速,危及生命,应用抗心律失常的药物治疗时需要密切观察QT间期的变化,避免QT间期的延长。 室早多源性,频发 T波切迹改变,心肌病的室性心律失常,明显的ST-T改变、低电压、q波等 晚期可出现室性早搏,部分成联律,多种形态,甚至多源性 少数扩心可有短阵的室性心动过速,为终末状态,伴有生命危险(猝死),恶性室性心律失常,恶性室性心律失常,起源于右室流出道室早/室速最为常见 起源于左心室间隔部 少数起源于希氏束区域、左心室流出道及左前游离壁、右心室流入道及心尖区等其他部位,特发性室性心律失常,多见于学龄儿童,也见于婴幼儿 VPC多数呈频发状态 活动、紧张、劳累、伴发感染等情况下早搏明显增加 休息和晚上睡眠后早搏减少 可运动或异丙肾易诱发,右室流出道起源,右室流出道起源,右心室流出道分区模式图 (左前斜60),V1呈左束支传导阻滞图形 II、III、aVF导联高大R波 R波在V3/V4过渡,V5、V6呈R型 室性早搏的时间120ms,右室流出道起源心电图特点,右室流出道前间隔上段,右

      5、室流出道起源,右室流出道中间隔中段,右室流出道起源,右室非流出道和流出道起源室早,右室非流出道起源,右心室室性心律失常起源点模式图, 流出道 前壁 流入道 心尖,V1呈左束支传导阻滞图形,主波向下 II、III、aVF导联无高大R波 室性早搏的时间120ms,右室非流出道起源心电图特点,三尖瓣环上方HIS附近,右室非流出道起源VT/VP,右室非流出道起源室早和ARVC,右室非流出道起源VT-警惕ARVC/ARVD 致心律失常性右室心肌病/致心律失常性右室发育不良 右心室心肌被进行性纤维脂肪组织所替代 右心室扩大、心律失常频发和猝死,右室非流出道起源VT和 儿茶酚按敏感室速,左室间隔部起源,左室间隔分区模式图 (RAO 30),前间隔,下后间隔,多见于年长儿童 电轴左偏或重度右偏 右束支阻滞图形 持续单形性相对窄QRS 束支折返型室速 异丙肾静脉滴注后及心房起搏可诱发 维拉帕米敏感,左室间隔部起源,左后分支室速,左室间隔部起源,左前分支室速,左室间隔部起源,室性心律的治疗原则 首要: 评价血液动力学改变 根本: 原发病和诱因 关键: 抗心律失常药物,室性心律失常的具体处理思路: 血液动力

      6、学改变的评估-电击复律 心肌缺血和心功能不全-强心 心律失常的心电图诊断-抗心律失常药物 原发病及诱发因素 -病因治疗及对症,室性心律失常的治疗 原发病治疗:心肌炎,心肌损害,心肌病,风湿性心脏病,化疗药物心肌毒性损害,电解质紊乱,离子通道病 有心脏不适症状者:吸氧,卧床休息,免除体育活动,室性心律失常的治疗思路,2014EHRA/HRS/APHRS专家共识,室性心律失常抗心律失常药物指证: Holter: 室早频发,大于1万次(占总心率的10%以上) 有成对室早 有室速 有R-ON-T现象 伴有晕厥的室性心律失常 特殊病人临床症状严重者,室性心律失常的治疗思路,抗心律失常的药物治疗,A类-李逵扑饼 (逵对应奎尼丁,扑代表普鲁卡因胺,饼代表丙吡胺) B类-我本美丽 (本代表苯妥英钠,美代表美西律,丽代表利多卡因,本句暗含青春不再所以记住只有B类药物是缩短动作电位时程的) C类-砍你莫怕痛 (砍你代表氟卡尼恩卡尼这类药,莫代表莫雷西嗪,怕痛代表普罗帕酮) 类药是阻类药大多是洛尔之类的好记,在高血压,心衰等处也是重点 类安个锁防家盗 (安代表胺碘酮,锁代表索他洛尔,防家盗代表本类药是阻断钾

      7、通道的) 类围地盖房子(围代表维拉帕米,地代表地尔硫卓,盖房子是代表本类药阻断慢钙通道) “是钠 是钾 是 是钙 只有B缩时程”,抗心律失常的药物治疗,室性心动过速的药物治疗,ATP (负性心率) 用法:快速静推, 3次,每次间隔3-5钟 剂量:新生儿1mg/次 婴儿3-5mg/次 儿童10-15mg/次 注 : 窦停搏 用于折返性心动过速 室速中可见室房分离有助于诊断,室性心动过速的药物治疗,2. 利多卡因 适应症:任何心肌病变的室性心律失常,如心肌炎、心肌病、外科手术、洋地黄中毒及心脏导管等所致急性室性心律失常,包括室性早搏、室性心动过速及室颤。 用法用量: 静脉注射:1mg/kg静注 510分钟,必要时每 5分钟后再重复注射 12次,一小时内最大量小于300mg; 静脉滴注:用负荷量后以每分钟0.0150.03mg/kg速度,室性心动过速的药物治疗,3. 心律平 (负性肌力, 负性传导,负性心率) 用法用量: 静脉剂量 :1-2mg/kg/次+10%GS10ml,静推5- 10分钟,3次,每次间隔30分钟,总量3次不超过200mg。 注: 推药前超声心动观察心脏大小及功能,测血压

      8、 推药后观察心脏功能指标(呼吸,脉搏,血压,心率) 折返性室上速效果好 特发性室性心动过速,室性心动过速的药物治疗,口服剂量 4-6mg/kg/次,q6h-q8h 注: 服药前后两小时各做心电图一份(观察P-R,QRS,Q-T) 心肌炎,心肌病,心衰时慎用 副作用: 消化道: 口干,舌麻,恶心,胃肠不适 心脏: 心动过缓,窦房或房室传导阻滞,血压下降 神经: 头疼眩晕,室性心动过速的药物治疗,4. 异搏定(负性传导,负性心率) 0.1-0.4mg/kg/次,缓慢静注 注:少用, 小于12个月婴儿不用(折返) 尽量不用于预防长期应用 左室间隔来源的特发性室速 副作用: (同心律平,较之更强的副作用),室性心动过速的药物治疗,5. 地高辛(正性肌力,负性传导,负性心率) 剂量: 慢化法:毛化量平均分三份,1/3 q8h, 12小时后维持数月 注: 1. 用于小婴儿室上速、室速伴有心衰者 2. W-P-W伴旁道正传的室上速者禁用(宽QRS ) 副作用: 心率减慢,房室和室内阻滞(P-R,QRS),早搏 禁忌: 1. 毛地黄中毒 2. II度或III度房室传导阻滞 3. 房扑或房颤伴心率缓慢者

      9、,室性心动过速的药物治疗,6. -阻滞剂:倍它乐克 (负性肌力, 负性传导,负性心率) 口服剂量: 1-2mg/kg/d,渐加量至3 mg/kg/d。 注: 用于与交感神经兴奋有关的房速(非折返性)及特发右室流出道来源的室速 副作用: 心率减慢,支气管痉挛,低血压、心力衰竭 禁忌: 1.传导阻滞 2.支气管哮喘 3.低血压、心力衰竭,室性心动过速的药物治疗,7. 乙胺碘呋酮 ( 负性传导,负性心率) 静脉剂量 :负荷量:2.5-5mg/kg/次,静注10-30分钟, 维持量:10g/kg/min 口服剂量 :10mg/kg/d(与静脉维持同时进行) 注: 房内折返效果好(AF、Af) 合并心衰的室性心律失常 小婴幼儿慎用。禁忌:甲亢,房室传导阻滞,SSS 副作用: 角膜色素沉着,甲状腺功能紊乱,肺纤维化 1.,室性心动过速的药物治疗,8. 索他洛尔 类抗心律失常药物的索他洛尔,有非选择性阻断受体的作用,小剂量时, 受体阻滞作用明显;大剂量时表现为III 类抗心律失常药物作用,其副作用主要是减慢心率、延长房室结传导时间及延长QT 间期。对阵发性室上性心动过速、房性及室性心律失常均有效。(对室性心律失常有效率为50%60%;) 索他洛尔剂量3.91.2mg /kg.d。,室性心律失常的治疗,1. 伴有血压下降者: 血管活性药物:多巴胺,多巴酚丁胺 2. 心动过速伴有心功能不全: 洋地黄、利尿剂、ACEI 多巴酚丁胺 和米力农? 3. 伴有血液动力学改变者:直流电击复律,直流电击复律,1. 适用于所有心电图无法分辩的快速异位心律。 电击使心脏所有起博点同时除极,消除异位起博点/打断折返/窦房结节律重整,控制心律。 2. 剂量: 0.5-1瓦秒/公斤/次,1-2次,隔2-3分钟重复 3. 注意: 有准备的电击

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