诊断酶学和肝损伤课件

1、安 徽 医 科 大 学 教 师 备 课 笔 记 课程：临床生物化学及生化检验 教师： 姚 余 有,第六章 诊断酶学,第三节：血清酶 血清E的来源 根据酶的来源及其在血浆中发挥催化功能的情况，可将血清酶分为： 血浆特异酶： 定义：作为血浆蛋白的固有成份，在血浆中发挥特定的催化作用的酶。如：部分凝血因子，纤溶酶原，此外还有ChE（胆碱脂酶）、铜氧化酶（铜蓝蛋白CP）、LCAT和LPL,非血浆特异酶 在血浆中浓度很低，且在血浆中很少发挥作用。又可分为： （1）外分泌酶：来源于消化腺或其他外分泌腺的酶，如胰淀粉酶，胰脂酶等，急性胰腺炎升高（分泌腺疾病引起） （2）细胞酶：存在于各组织细胞中进行代谢的酶，血液中浓度极低。此类酶，细胞内外浓度差异悬殊，病理情况下极易升高，常用于临床诊断。如ALT、AST、LD、CK、-羟丁酸脱氢酶。这些E的来源无器官特异性。,二、血清酶的去路,1、半寿期：致原活性一半时所需时间称半寿期，半寿期长的酶，在血清中持续时间长。 意义：某病必须在病后，多长时间内测定。如：心肌梗死、CK在心梗后3-8h开始升高,10-24h达峰， 3-4日恢复正常。如于心梗4天后测定，则无

2、任何临床意义。 2、血清E的失活和的排泄：在血管内经Pr酶分解成小肽和AA,经小肠粘膜排至肠腔,三、血清酶变化的病理机制,（一）酶合成异常 1、合成减少：酶主要由肝脏合成 当肝严重损伤时，酶合成减少。 如肝病时，ChE(胆碱脂E)：注意与农药中毒区别 LCAT 铜氧化酶 豆状核变性 2 、合成增多： 骨骼疾病时，成骨细胞增生，合成更多的ALP（碱性磷酸E） 前列腺Ca产生大量ACP（酸性磷酸酶） 巴比妥诱导 r-GT上升,酶释放增加：炎症，缺血/缺氧、能量供应缺乏，坏死等是细胞释放大分子酶蛋白的重要原因。,影响酶释放量的其它因素还有： 1.细胞内外酶的浓度差异（差异越大，血液酶） 2. 酶的相对分子量：分子量越大，释放速度越慢。 3. 酶的组织分布：同一个E可分布多于器官。如AST，常分布于心，肝和骨骼肌。 4.含E高，且血流丰富的器官，其细胞内酶进入血流的可能性较大。因E分布于多个组织，故大部分E不能特异地反映某个特定组织的病变。,5 酶在细胞中的定位和存在形式 凡存于线粒体中的E，如ASTm GLD（谷氨酸脱氢E）不易释放出来 解释为什么急性肝炎时，ALTAST，尽管AST总含量大

3、于ALT,（三）酶排出异常 24% AMY(淀粉酶)由肾脏排出，当肾损伤时AMY也升高。此外胆道梗阻时ALP经胆管的排泄障碍，逆流入血，引起ALP升高。,四、血清酶的生理差异,因多种生理因素会影响酶的浓度，故在参考值制定和分析结果时，应注意： 1、性别：CK、ALP、r-GT 男女 男子肌肉发达，CK 男女 雌激素抑制r-GT的合成，男女 女性LD1老年女或男子 2、年龄：1-5y， ALP增至成人2-3倍；出生后24h后，CK是成人的3倍 3、进食：酗酒可使r-GT 升高，禁食数天AMY下降 4、运动：激烈运动后 CK、LD、AST、ALD、ALT升高 5、妊娠：多种E发生变化，分娩时CK-BB升高,第七节 临床常用血清酶、同工酶,转氨酶及其同工酶 转氨酶是一组催化氨基在AA与- 酮酸间转移的酶。 ALT和AST是其中最主要的两种,AST分布多个器官，多少顺序为 心肝骨骼肌肾 肝细胞中的AST约70%存于线粒体中 细胞轻度损伤时，主要是胞质中AST入血，严重损伤时，大量线粒体AST入血。 ALT以肝组织含量最多，其次为肾，心 肝cell中ALT是血清的7000倍 故肝脏损伤时，血清A

4、LT迅速升高，同样ALT，也分布于胞质和线粒体中。,（二）测定方法：,方法很多，但目前主要用连续监测法进行测定。 原理：采用酶偶联反应，L-丙AA和-酮戊二酸在ALT作用下，生成丙酮酸。丙酮酸再在LD作用下生成L-乳酸，同时NADH被氧化为NAD+，可在340 nm处，连续监测NADH的消耗量，从而计算出ALT活度（延滞期待30S，连续检测60 min）,L-丙AA+-酮戊二酸 ALT -丙酮酸+L-谷AA -丙酮酸+NADHLDH 乳酸 +NAD+ 连续性测定NADH的消耗量，A值下降，从而算出ALT活力 ALT（U/L）=A/min1929（通过消光系数得来）,B、AST测定,临床意义：ALT是反映肝损伤的一个很灵敏的指标 急性肝炎时ALT高低与病情轻重相平行，且是肝炎恢复期后降至正常的酶，是判断急性肝炎是否恢复的一个很好的指标。 AST主要存于心肌，肝脏中含量也多，因CK、LDH、肌钙蛋白的出现，AST在诊断AMI渐渐失去作用。 急性肝炎时AST升高不如ALT，而慢性肝炎时AST升高程度高于ALT 测定AST/ALT比值意义重大，急性肝炎1，肝硬化2 肝Ca3,二、r-谷氨酰转移

5、酶及其同工酶,（一）生物化学特征： r-GT（GGT）：肾含量最多，但血清中的r-GT主要来自肝胆。 作用：催化r-谷氨酰基从谷胱甘肽转移到另一肽或氨基酸分子上。 谷胱甘肽+氨基酸r-GTr-谷氨酰氨酸+半胱氨酰甘氨酸,（二）测定方法： 原理：以L-谷氨酰-3-羟基-4-硝基苯胺为底物，以双甘肽为谷氨酰基受体，在r-GT作用下，谷氨酰基转移在双甘肽上，同时释放出黄色的2-硝基-5-氨基苯甲酸,连续监测法测定血清r-GT活性,在405-410nm测A/min,延滞时间30s 利用GGT(U/L)= A/min1159计算. 注意：此法用的是：连续监测法中的直接法, 直接测定反应体系中底物或产物理化特性（如吸光度、PH、荧光等）的改变。如直接测定产物2-硝基-5氨基苯甲酸的特性,上述此法都提到延滞时间： 酶促反应开始阶段，由于各种因素的影响，反应速度比较慢，此期为延滞期。随后反应速度加快并达到一个反应速率稳定的阶段，即酶促反应以恒定的速率进行，不受底物浓度的影响，这段反应称为线性反应期。随着时间的推移、底物耗尽、反应速度变慢，此期产物量与t不是线性关系，称非线性期。,（三）临床意义,胆道疾

6、病：如胆石症，胆道炎症 肝外梗阻：r-GT 升高明显 而单纯肝炎等r-GT仅中度升高,三、肌酸激酶及其同工酶,（一）生物化学特征 CK催化 肌酸+腺三磷酸磷酸肌酸+腺二磷 产生的磷酸肌酸含高能磷酸键，供肌肉能量用。 CK分布于全身，骨骼肌心肌 CK在cell质中存在4种同工酶，即CK-BB，CK-MB，CK-MM，CK-MT，其中CK-MB主要存在于心肌细胞中。,（二）测定方法,可在340nm波长下测定NADPH生成速率，而计算CK活性浓度。,临床意义,AMI时的总的CK活性显著升高。3-8h开始升高。10-24h达峰，3-4d恢复。 CK-MB：是目前公认的诊断急性心肌梗死最有价值的生化指标，特异性可高达95%以上，此外心肌梗死以外的心脏疾病也可有血清CK-MB,四、乳酸脱氢酶及其同工酶,（一）生化特征 LDH催化乳酸氧化成丙酮酸，同时将氢转给辅酶而成为NADH L-乳酸+NAD+ LD 丙酮酸+NADH+H LDH广泛分布全身，以肝、心肌、肾含量最多 LDH有5种结构不同的同工酶，即LD1、LD2、LD3、LD4、LD5 其中LD1主要在心肌，可占总LD的50%以上。,测定方法,临

7、床意义,AMI时，由于LD分子量较大，在心肌酶中升高最迟，AMI后8-18h开始升高，48-144h达峰值，5-10d以后才恢复正常。 由于LD分布于多个器官，故特异性差。 因LD1主要分布于心肌，故测LD1更有意义，且常呈现LD1/LD21,七、淀粉酶（AMY）,（一）特征 将淀粉，水解成糊精，麦芽糖等一组酶 人和动物只含-AMY （二）测定方法： -淀粉酶催化对硝基苯麦芽庚糖苷水解成游离寡糖和对-硝基苯寡糖苷，对-硝基苯寡糖苷又在-葡萄糖苷酶催化下，进一步水解为对硝基酚，405nm测定（延滞时间：3min ， 监测时间：3min）,（三）临床意义：,评价胰腺外分泌功能的一种辅助诊断指标 急性胰腺炎发病后，2-3 h，AMY开始升高，多在12-24 h达峰值，2-5d下降，如持续性升高达数周，常提示胰腺炎有反复。,九、胆碱酯酶,CHE是一类催化酰基胆碱水解的酶类 人体主要有两种：即 （1）乙酰胆碱脂E（AchE） （2）丁酰胆碱酯酶（BuchE或PchE） 临床上常测的ChE是PchE,5-硫代硝基苯甲酸在405nM处有强吸收峰,PchE经肝合成释放入血 ，慢性肝病，肝硬化时，约50

8、%患者CHE下降，由于有机磷农药是AchE及PchE的强烈抑制剂，故中毒时，活性明显下降，ChE测定是协助有机磷中毒诊断及预后估计的重要手段。,临床意义,急性心肌损伤生物化学标志物,症状 心电图：仅81%心梗者心电图异常，其余20%必须依实验室,二、传统的心肌酶谱,（一）天门冬氨酸转氨酶（AST） 心肌含量最高，其次为肝 AST常于AMI 后，6-12h，24-48h达峰值，持续到第5天-1W降低。 由于多种组织皆含AST，故此指标特异性不好。,（二）LD及LD1,LD及LD1于AMI后8-18h升高，48-144h达峰值，5-10d回复正常 故对于就诊较迟的心梗病人有一定的参考价值。此-HBDH（-羟丁酸脱氢酶）本质是反应以羟丁酸为底物时的LD1和LD2 故意义同LD。 由于LD广泛分布于肌体多个组织，故测LD特异性不好，LD1主要分布于心肌，故测LD1的变化特异性更好。有学者认为AMI时，LD1升高，但LD2相对降低，故同时测LD1和LD2，并求LD1/LD2更敏和特异,（三）CK及同工酶,CK有四种同工酶，CK-MM、CK-MB、CK-BB、CK-Mt但各组种分布不同 CK-MB

9、主要分布于心肌中，骨骼肌含量极少，故测CK-MB在诊断AMI中特异性更好，CK和CK-MB的升高与发病有关，故应于住院后，不同时间进行多次测定（3h,6h,9h） 近年来少数高级医院开展CK-MB亚型测定，研究发现，当CK-MB21.0 U/L，CK-MB2/CK-MB1超过1.5时，诊断特异性达95%,三、心肌肌钙蛋白,由肌钙蛋白C,肌钙蛋白I和肌钙蛋白T组成，目前主测总肌钙蛋白（4-8h升高，持续4-10d甚至3W） 此指标的优点。 1）由于心肌中肌钙蛋白含量远多于CK，因而敏感度高于CK，不仅检测出急性AMI，而且心肌微小损伤也能测出。 2）有较长的窗口期7-14d，有利于迟到的心肌梗死病人及心绞痛病人。,第九章 肝脏疾病的生物化学诊断,第一节 肝脏的解剖特点及生化功能,一、肝脏的解剖结构特点 解剖、组胚已上,二、肝脏生物化学代谢,（1）接受来自消化道吸收的各种物质，并进行加工和储存 （2）合成除r-球蛋白几乎所有血浆蛋白质 （3）加工处理体内产生和外界进入的非营养物质 如氨尿素, 胆红素结合胆红素排出体外（经胆汁）,药物首过效应,毒物灭活 （4）合成并分泌胆汁酸，调节胆固醇代谢 在肝cell以胆固醇为原料，合成胆汁酸（经7-羟化酶催化生成7-羟胆固醇初级胆汁酸次级胆汁酸）,三、肝cell损伤时代谢改变,（一）蛋白质代谢变化：因血浆蛋白质量由肝合成，故肝损伤势必导致蛋白质合成障碍。 A、由于肝脏的储备能力及蛋白质半衰期较长，故急性肝损害时，多种血浆蛋白质浓度变化不大，只要当肝脏持续受损时，血清蛋白才降低，但此时r-球蛋白反而增高出现 A/G比值降低，甚至倒置（提示问题：急性肝炎、白蛋白变化不明显）,B、晚期肝病患者，尿素合成能力下降，血氨增高 氨 尿素，因肝损伤，尿素合成能力下降。 血氨增高，成为肝性脑病的诱因 C、此外，芳香族AA（如苯丙氨酸，酪氨酸，色氨酸）主要在肝内代谢，故肝损伤芳香族AA升高。,（二）糖代谢变化,肝脏是调节血糖浓度 肝脏疾病时，磷酸戊糖途径(三羟酸循环不受影响) 糖酵解途径 严重时，三羟酸循环运转失常，血中丙酮酸含量上升，进食后易出现一时性高血糖 空腹时又易出现低血糖,（三）脂类代谢变化,肝损伤时，

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