正常分娩七年制1课件

1、正常分娩、正常产褥及产褥期疾病 武汉大学人民医院妇产科 陈建华, 了解分娩动因 熟悉决定分娩因素、分娩机制 熟悉产褥期生殖系统、乳腺的生理变化 掌握分娩的临床经过 及处理 掌握产褥感染、晚期产后出血的病因、诊断、处理,目的,正常分娩 normal delivery 分娩(delivery) 妊娠满28周以后的胎儿及其附属物，从临产发动至从母体全部排出的过程。 正常分娩(normal delivery ) 阴道顺产 自然分娩 平产 早产(premature delivery) 满28周不足37周 足月产(term delivery) 满37周不满42周 过期产(postterm) 满42周及其以后,第一节 分娩动因,一、机械理论 二、内分泌控制理论 孕妇方面：前列腺素PGs，催产素受体，间隙连接Gap Junction E/P ET 胎儿方面：胎儿下丘脑-垂体-肾上腺轴，ACTH皮质醇，经胎儿胎盘单位合成雌三醇母体未结合型雌激素蜕膜内PGF2a,羊膜产生PGE2 三、神经介质理论 四、宫颈成熟和子宫下段形成学说 五、免疫学说,进展：子宫功能性改变和胎儿成熟,1 子宫肌层缩宫素受体大量增加

2、 2 子宫肌细胞间隙连接(gap junction)增加 3 子宫肌细胞内钙离子浓度增加 4 子宫应激性对缩宫素的反应增加 5 宫颈软化成熟及子宫下段形成良好,Contraction myosin light chain myosin light chain kinase Ca2+-activated phosphorylated myosin light chain actin actin phosphorylated myosin ATPase ATPADP,胎儿成熟,C19甾体激素皮质醇,E2、PE2/P,宫颈成熟,子宫肌GJ形成细胞内Ca2+,蜕膜激活释放细胞因子IL-1、IL-6、IL-8、PAF、TNF,羊膜产生PGE2、蜕膜产生PGF2a,垂体,宫颈软化,宫颈成熟,宫内压,子宫肌收缩,分娩发动,催产素分泌,神经介质,子宫肌伸展宫内压,子宫增大,胎盘,胎儿,母体,人类分娩发动的机制,维持妊娠因素撤退 孕酮 胎儿,磷脂肌醇水解 花生四烯酸释放,蜕膜巨噬 细胞被激活,释放细胞因子 IL-1、TNF、PAF IL-6、IL-8,硫酸脂酶释放 内源性胶原酶激活,硫酸胶原 透明质酸

3、胶原分解,宫颈 成熟,子宫 收缩,蜕膜产生 PGF2a 羊膜产生 PGE2,子宫肌GJ形成 细胞内Ca2+,分娩发动,第二节 影响分娩的因素,一、产力 1 子宫收缩力uterine contraction： 作用：宫颈变短及消失、宫口扩张、胎头下降、胎盘胎膜娩出 特点：节律性（临产的标志）、对称性、极性、缩复作用,四大因素：产力、产道、胎儿、精神心理因素,增强,减弱,极期,收缩期,收缩期,间歇期,节律性: painful frequency intensity duration Spontaneous multidirectional welfare of the fetus,对称性 速度：2cm/s 极性,缩复作用Shortening hydrostatic pressure Effacement Dilatation,2 腹肌及膈肌的收缩力 第二产程 辅助产力 3 肛提肌收缩力,产力,二、产道 birth canal,骨产道： 1 骨盆入口平面 2 中骨盆平面-最小平面 3 骨盆出口平面 4 骨盆轴及骨盆倾斜度,Plane of pelvic inlet,Plane of mid

4、pelvic,Plane of pelvic outlet,软产道： 1 子宫下段的形成：子宫峡部于妊娠12周后逐渐扩展 2 子宫颈的变化；宫颈管消失和宫口扩张 3 骨盆底、阴道及会阴的变化,Physiological retraction ring 生理性缩复环,Effacement dilatation,三、胎儿,胎儿大小 1 颅骨缝和囟门 2 胎头径线： 胎位 胎儿畸形,biparietal diameter BPD 双顶径 9.3cm,occipito frontal diameter 枕额径 11.3cm ocipitobregmatic diameter 枕下前囟径 9.5cm occipito mental diameter 枕颏径 13.3cm,精神心理因素 产科的进步,第三节 枕先露的分娩机制,分娩机制mechanism of labor： 1 衔接 engagement:BPD 骨质最低点 枕额径 2 下降 descent：四个因素 3 俯屈flexion:枕额径枕下前囟径 4 内旋转internal rotation:中骨盆 骨盆出口 5 仰伸extension:

5、 6 复位及外旋转restitution & external rotation: 7 胎肩及胎儿娩出,衔接 Engagement,下降 Descent,俯屈 Flexion: 11.3cm9.5cm,内旋转 Internal rotation,仰伸 Extension,复位 Restitution 外旋转 External rotation,胎肩娩出,第四节 先兆临产及临产的诊断,先兆临产：(threatened labor) 1 假临产(false labor )可用镇静剂抑制 2 胎儿下降感（ lightening） 3 见红 （show） 临产 （in labor) 标志：有规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒或以上，间歇5-6分钟，同时伴有进行性的宫颈管消失、宫口扩张和胎先露下降,Bishop宫颈成熟评分法,指标,分 数,0 1 2 3,宫口开大cm 0 12 34 5 宫颈管消退% 030 4050 6070 80 先露位置 3 2 10 12 宫颈硬度 硬 中 软 宫口位置 朝后 居中 朝前,第五节 产程分期 临床经过及处理,总产程 total stage of labo

6、r 第一产程-宫口扩张期：规律宫缩至宫口开全的时间。初产妇约1112小时，经产妇约68小时。,第一产程潜伏期：规律宫缩至宫口开大3cm。约8h 活跃期：宫口开大3cm至开全（10cm）。约4h 临床表现：规律宫缩、宫口扩张、胎头下降、破膜 处理：产程观察、一般情况、 分娩镇痛,descent,forebag of the amniotic fluid,潜伏期,活跃期,加 速 期,减 速 期,第 二 产 程,最 大 加 速 期,胎头下降曲线,宫颈扩张曲线,图7-19 产 程 图,母、胎安危观察 灌肠的适应症及禁忌症 胎心 血压、饮食、大小便,第二产程-胎儿娩出期：宫口开全至胎儿娩出，2h,临床表现：胎头拨露、着冠、胎儿娩出 处理： 1 密切监测胎心 2 指导产妇屏气 3 准备接产 4 接产 保护会阴的时间 会阴切开指征：会阴过紧或水肿、胎儿过大、母儿有病理情况。,Crowning of head,第三产程-胎盘娩出期：胎儿娩出至胎盘娩出30min,新生儿处理 1 清理呼吸道 2 阿普加评分Apgar score 五项指标，生后1分钟， 正常810分 新生儿青紫窒息-轻度窒息 4-7分 新

7、生儿苍白窒息-重度窒息 0-3分 病情恶化顺序：皮肤颜色呼吸肌张力反射心率 复苏有效顺序：心率反射皮肤颜色呼吸肌张力 皮肤颜色最敏感，肌张力恢复越快，预后越好 3 处理脐带 4 处理新生儿,胎盘剥离征象,1 宫体呈球形，宫低升高。 2 阴道口外露的脐带自行沿长。 3 阴道少量流血。 4 轻压子宫下段，外露的脐带不再回缩。 剥离方式： 胎儿面娩出式Schultz mechanism 母体面娩出式Duncan mechanism 协助胎盘娩出 手取胎盘术 检查胎盘胎膜 检查软产道 预防产后出血 前肩娩出时 用宫缩素,手取胎盘术,第四产程的概念,？,分娩镇痛,产痛的原因： 1 子宫肌缺血缺氧 2子宫肌收缩压迫宫颈及子宫下段的神经节 3宫底部腹膜过度紧张 4产妇产生害怕-紧张-疼痛综合征,分娩镇痛的原则,对产程无影响或加速产程 安全，对产妇及胎儿不良作用小 药物起效快，作用可靠，方法简便,分娩镇痛方法,药物镇痛：连硬外镇痛、腰麻-硬膜外联镇痛、腰麻、吸入法 非药物镇痛：导乐分娩、水中分娩、呼吸法、穴位按摸,正常产褥,定义：产褥期 Puerperium 是指从胎盘娩出至产妇全身各器官除乳腺外恢复

8、或接近正常未孕状态所需的一段时间。6周。 子宫复旧： 子宫肌纤维缩复和子宫内膜再生，100050克，每日下降12cm，10日降至骨盆腔内，6周胎盘附着部位的子宫内膜修复完毕。 宫颈：内口10日恢复未孕状态。 恶露lochia:血性恶露、浆液性恶露、白色恶露 意义：,乳房 胎盘排出胎盘生乳素、雌激素、孕激素急剧下降。雌激素有增加垂体催乳素对乳腺腺泡的发育，又有抑制乳汁分泌、对抗垂体催乳素的作用。 吸吮刺激、吸吮喷乳、泌乳 初乳colosstrum: SIgA，7日内的乳汁,血液及循环系统的变化：血容量增加，血液高凝,消化系统的变化 泌尿系统的变化 内分泌系统的变化 腹壁的变化 T、P、R、BP 如何退乳：溴隐亭、雌激素、中药,同学演示分娩 机制,快速反应 病例分析 女、30岁，孕39+周，孕2产0，见红4小时入院， PE：BP110/70mmHg,35/98cm，头位胎心150次/分，宫颈消失，宫颈指尖，于入院当日晚23：10阴道上米索30ug，次日清晨7：00出现规律宫缩，30秒/23分，10：20自然破水，羊水清亮，宫口未开，S-1，入产房；13：30宫口开大1，3小时后宫口开全，开

9、放静脉，20分钟后侧切娩出一活女婴，3400克，评10分，产后45分，阴道出血800ml，BP70/0mmHg.,思考题,1 、子收缩力的特点、什么是中骨盆平面？ 2 、什么是临产、第一、二、三产程？ 3 、什么是潜伏期、活跃期？如何观察处理？ 4 、如何进行Apgar评分及临床意义？ 5 、如何处理第三产程及预防产后大出血？,快速反应,中骨盆平面、小囟、子宫下段、 临产、第一产程、第二产程、Apgar score、产褥期、初乳,异 常 产 褥,第一节 产褥感染 产褥感染 puerperal infection 是指产褥期内生殖道受病原体侵袭而引起局部或全身的感染 产褥病率 puerperal mobidity 是指分娩结束24小时以后的10日内，每日用口表测4次体温，每次间隔4小时，其中有2次体温38 产褥感染、泌尿系统感染、呼吸系统感染、乳腺炎、血栓性静脉炎等,诱因： 机体免疫力细菌毒力细菌数量孕期卫 生不良、妊娠晚期性生活、孕期贫血营养不 良、体质虚弱、胎膜早破、羊膜腔感染、慢性 疾病、产科手术操作、产前产后失血过多,病原体：条件致病菌 1 需氧菌： （1）链球菌：产生外毒素和溶组织酶 （2）杆菌：产生内毒素菌血症、感染性休克 （3）葡萄球菌：外源性感染 耐药 2 厌氧菌： （1）球菌：消化球菌、消化链球菌恶臭 （2）杆菌属：脆弱类杆菌混合感染脓肿、血 栓性静脉炎 （3）梭状芽孢杆菌：两种毒素产气、溶血 3支原体与衣原体,感染途径

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