气道管理与氧疗课件

1、气道管理与氧疗,气道管理的目的,1、解除解剖梗阻，维持呼吸道通畅 2、防止误吸 3、改善气体交换,气道管理,无人工气道 人工气道,无人工气道管理目标,保证气道（上呼吸道）通畅 避免误吸（意识状态、气道保护功能、胃排空、呕吐、体位等）,保证气道通畅的重要性,1、气道通畅是肺进行气体交换（摄入氧气、排出二氧化碳）的基础，是复苏和生命支持的第一步 Heiberg 1874 抬颌畅通气道 晋葛洪(284-364) 以芦管内其口中至咽，令人嘘之 2、气道梗阻可以引起吸气、呼气阻力增高，导致呼吸肌疲劳并能引起致命的低氧血症和高碳酸血症,气道（上呼吸道）梗阻的常见原因,1、舌（根）后坠 2、呕吐物、痰液、血液堵塞 3、异物堵塞 4、外伤导致的结构破坏,发生上呼吸道梗阻的危险人群,心跳骤停、昏迷 肥胖及老年患者 麻醉术后、镇静剂（安定类）、止痛剂（度冷丁）的使用、麻醉泵 拔除人工气道后,如何发现上呼吸道梗阻,看： 胸廓的起伏、三凹症，呼吸的深、浅、快、慢 辅助呼吸肌：胸锁乳突肌、腹肌、鼻翼 听诊：喉部、肺部呼吸音 心率、血压的改变：快、慢、高、低 血气分析变化：低氧血症、高碳酸血症 家属向你报告：（病

2、人发紫、不能唤醒、没有呼吸、 ！）,上呼吸道梗阻的处理方法,注意： 上呼吸道梗阻 低氧血症、高碳酸血症 心率血压改变甚至心跳停止 在梗阻解除前，其他任何的生命支持、复苏手段都是无效的。病人情况将快速恶化。,气道（上呼吸道）梗阻的处理方法,体位与手法 口咽管/鼻咽管、喉罩 建立人工气道（口、鼻插管、气管切开）,建立人工气道,三种方式：口插管 鼻插管 气管切开,总结,病人很少突然恶化，而是我们突然发现病人恶化了 早期发现病人处于生命危险状态的重要性、早期干预的重要性,二、人工气道管理,1、人工气道建立方式 2、气管导管选择 3、人工气道管理的目标,1 、人工气道建立方式,鼻插管： 病人易耐受，可放置较长的时间，口腔护理方便，插管 相对较细，弯曲。易引起鼻窦炎，VAP的发生率高 口插管： 插管成功率高，但病人不易耐受，口腔护理不易 气管切开 ： 能明显减少死腔，减少呼吸功耗，病人容易耐受，并可 以进食，留置时间可以很长，但有一定的创伤,2、导管选择,导管内径选择 成人：女性内径7.08.0 ，距门齿为21cm左右； 男性内径7.58.5， 距门齿23cm左右。 经鼻插管时深度应比经口插管的深

3、度多3cm左右 小儿： 大于1岁：经口插管深度（cm）=1/2年龄+13 ； 经鼻插管深度（cm）=1/2年龄+15 。 小于1岁：经口（鼻）插管深度（cm）=1/2体重 + 8(9),3、人工气道管理的目标,一、保证人工气道通畅 二、防止人工气道对机体的直接损伤 三、减少或延迟“导管相关性肺炎”的发生,一、保证人工气道通畅,人工气道梗阻的特点 1、隐蔽性 2、原因复杂 3、危害严重 潮气量呼吸频率反比呼吸 产生内源性PEEP，通气恶化 呼吸作功增加，呼吸肌疲劳 影响对病人的评估，尤其在撤机时,人工气道梗阻原因 气管插管扭曲 气管插管位置不佳 外部受压 痰痂形成,如何发现人工气道梗阻 对于不明原因的人机对抗、撤机困难、 血气恶化者皆需排除人工气道梗阻 压力时间、流速时间波形的特征性改变 吸痰管进入不畅 可以通过纤支镜、更换气管插管来明确,人工气道管理的目标,一、保证人工气道通畅 二、防止人工气道对机体的直接损伤 三、减少或延迟“导管相关性肺炎”的发生,二、防止人工气道对机体的直接损伤,1、气囊引起的气道损伤：压力、位置 2、气管导管末端对气道的损伤 3、气管导管应力对呼吸道的损伤,1、

4、选择与病人气道内径相适的气管导管 2、充分考虑到一些特殊病人：如肥胖等 3、安全的气囊压力 4、气管导管位置的固定，特别在病人体位变动时 5、使用顺应性更佳的气管导管,预防人工气道损伤对策：,人工气道管理的目标,一、保证人工气道通畅 二、防止人工气道对机体的直接损伤 三、减少或延迟“呼吸机相关性肺炎”的发生,呼吸机相关性肺炎发生基础,人工气道的建立削弱了正常的气道防御微生物进入下呼吸道的机制（上呼吸道加温、加湿、过滤功能、纤毛运动） 人工气道的存在使得咳嗽的能力和效率下降（痰液廓清） 误吸（持续的微量误吸、间断多量误吸）,吸入气体的过滤 吸入气体的加温加湿 气囊压力的维持与声门下吸引 肺部痰液的引流与吸引,三、减少或延迟“导管相关性肺炎”的发生,吸入气体的过滤 吸入气体的加温加湿 气囊压力的维持与声门下吸引 肺部痰液的引流与吸引,三、减少或延迟“导管相关性肺炎”的发生,温度37 湿度100 含水量44mg/L,吸入气湿化 正常的湿化机制,气道湿化,1为何要进行气道湿化 正常的呼吸道防御机制 鼻腔 咽 气管支气管树 粘膜纤毛运动 2为何气体要进行湿化 气管支气管内粘液变稠 纤毛运动受阻

5、外来异物清除时间延长及增加细菌感染机会 气管粘膜充血及炎症反应 细菌感染,何时需要将吸入气体湿化 氧疗、无创通气、人工气道鼻插管、口插管、气管切开 吸入气体湿化不充分的后果,气道湿化的重要性,气体湿化不足可以引起： 破坏气道纤毛和粘液腺 假复层柱状上皮和立方上皮的破坏和扁平化 基膜破坏 气管、支气管粘膜细胞膜和细胞质变性,BMJ VOLUME 318 19 JUNE 1999,湿化的实现,湿化器 (加热 非加热) 热湿交换器(Heat and Moisture Exchanger, HME) 雾化 气管内滴注,湿化目标,1 建议湿化器提供湿度水平在 33mgH2O/L-44mgH2O/L 2气体温度在34度-41度 43度为气道的极限温度 相对湿度100% 上呼吸道提供的湿度占肺泡湿度的75% 即：4475%=33mgH2O/L,常见气道湿化方式,1非加热湿热器（鼓泡式）一 、加蒸馏水式 A缺点容易受到污染 B增加护士工作量C噪音大 气过水声 二、一次性吸氧管（OT-MII型） A通过表面湿化，干燥的氧气流经湿润表面，仅将水蒸气带入氧气流中并使其均匀分布的湿化方式B 不会产生气过水声C

6、一次性吸氧管可连续使用3-4d D减少因反复更换湿化液引起的感染E湿化有限5-6/L时仍然会有干燥，建议5/L以上用面罩,三、湿纱布覆盖气切套管 A易增加气道压力及阻力B绝不能多覆盖，不可多于2层 四、气管内滴注（不科学！） 吸气相沿气管壁滴入3-5ml/次 时隔30-120min 气管内滴注盐水并不能有易痰液的吸出，只有20%被吸出，其他吸出的多为盐水，所以 不应在吸痰前常规用盐水，而且极易引发呛咳 什么时候适宜吸痰前用盐水：痰液经过常规的加湿加温后仍然很粘稠 而且必须有呛咳反射才可用！,2雾化吸入 是雾化装置将药物（溶液或粉末）分散成 微小的雾滴或微粒，使其悬浮于气体中，并进入呼吸道及肺，达到局部或全身治疗的目的 作用：A药物气道内投入B促进患者的咳嗽排痰C 湿化呼吸道 雾滴直径与沉积部位的关系 雾滴直径 沉积部位 100-10 口腔 10-5 鼻咽腔 5-2 肺泡 2-1 肺泡 1 不能沉积，被呼出,3湿热交换器（人工鼻HME）人工鼻交换器5-7天更换一次。禁忌 ：a大量分泌物b潮气量大c低体温d漏气 药物雾化治疗时 4恒温蒸汽发生器 5AIRVO呼吸湿化治疗仪,加热湿化器,将无

7、菌水加热，产生水蒸汽，与吸入气体进行混合，从而达到对吸入气体进行加温、加湿的目的。现代呼吸机上多装有电热恒温蒸汽发生器，其湿化效率受到吸入气的量、气水接触面积和接触时间、水温等因素的影响。,湿化液选择,蒸馏水 生理盐水 0.45%氯化钠溶液 5%氯化钠溶液,吸入气体的过滤 吸入气体的加温加湿 气囊压力的维持与声门下吸引 肺部痰液的引流与吸引,三、减少或延迟“导管相关性肺炎”的发生,气囊压力的维持气管插管内径合适是基础,气囊压力 20cmH2O-30cmH2O,口咽部的病原体以及 气管插管气囊上方含 有细菌的分泌物的吸 入是细菌进入下呼吸 道引起HAP与VAP的 重要途径，气囊压力不足将使VAP的风险增加46倍,气囊管理,20cmH2O气囊压力35cmH2O 压力过高引起支气管粘膜溃疡甚至坏死 压力过低则气囊上方的分泌物易进入下呼吸道引起肺部感染 现在通用的高容积、低压气囊不需要定时放气减压 气囊压力已够但仍出现漏气，应观察套管的位置及气道压力值,气囊充气方法,1、机械通气时发现漏气就给气囊充气 2、 用手指感觉充气囊的充盈度 3、 气囊内注入气体的容量 4 、最小漏气技术、最小闭合容积

8、 5、 应用气囊测压表,用手指感觉充气囊的充盈度,93个插管机械通气病人，发现50%病人的气囊压力 30 cmH2O ， 23% 病人的气囊压力20 cmH2O。 Papiya Sengupta et al. BMC Anesthesiol. 2004 Nov 29;4(1):8,声门下引流,Valles, J. et. al. Ann Intern Med 1995;122:179-186,Valles, J. et. al. Ann Intern Med 1995;122:179-186,Proportion of patients remaining without ventilator-associated pneumonia (VAP) in the two groups,声门下吸引,无声门下吸引,声门下吸引,非声门下吸引,吸入气体的过滤 吸入气体的加温加湿 气囊压力的维持与声门下吸引 肺部痰液的引流与吸引,三、减少或延迟“导管相关性肺炎”的发生,肺部痰液的引流与吸引 -气道内吸引（吸痰管、纤支镜） -皮囊辅助通气促进痰液的移动 -胸部物理疗法,气道分泌物的吸引,途径：鼻、口

9、、人工气道 在吸痰前后应给予纯氧通气 密切观察血氧饱和度和循环状态 吸痰管的旋转,在拇指和示指之间 在痰多处停留以提高吸痰效率 可使用封闭式吸痰管 咳嗽反射与吸引效果,氧疗,生命中什么最重要？,O2,成人在静息状态下需氧量250ml/min, 一天耗氧量约为360L 体内储存氧仅1.5L，即使全部利用只够组织器官消耗46分钟,主要内容,缺氧概述,缺氧的类型与机制,氧疗,常见疾病的氧疗,缺氧概述,缺氧（hypoxia） 因供氧减少或利用氧障碍引起细胞发生代谢、功能和形态结构异常变化的病理过程称为缺氧,植物,能量（光子）,C-H（碳氢高能键）,人体,细胞（线粒体）,CH,O2,能量（ATP）,太阳,生命活动,CH,食物摄入、静脉补充、机体储备丰富,O2,大气 （ 21 O2）,上呼吸道,下呼吸道,心脏,血液,肺泡（通气/血流比 ）,组织细胞利用O2,并产生能量,HbO2,O2,CH O2,主要内容,缺氧概述,缺氧的类型与机制,氧疗,常见疾病的氧疗,缺氧的类型与机制,组织供氧量减少 组织细胞利用氧障碍,Hb,组织供氧量减少,组织氧输送 组织供氧量= 动脉血氧含量心输出量 = (1.34 Hb SaO2 0.0031PaO2)心输出量 1.34 Hb SaO2 CO,组织细胞利用氧障碍,组织性缺氧 由于组织细胞利用氧的能力障碍引起的缺氧 原因与机制 细胞中毒 细胞损伤 呼吸酶合成障碍,缺氧的类型,低张性缺氧 血液性缺氧 循环性缺氧 组织性缺氧,Hb,细胞,组织供氧量减少,组织利用氧障碍,失 血 性 休 克,临床上缺氧常为混合性,缺氧类型与氧疗,氧疗的效果因缺氧的类型而异 低张性缺氧 吸入气氧分压过低 通气血流比例失调（分流效应） 肺内真性分流、心内分流（

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