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心血管疾病合并糖尿病的处理课件

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  • 卖家[上传人]:F****n
  • 文档编号:88286550
  • 上传时间:2019-04-23
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    • 1、心血管疾病合并糖尿病的处理 心内科二科 张海洋,糖尿病(DM)也称糖脂病,或称代谢综合征,和心血管疾病关系密切,备受关注,且2型糖尿病防治策略: 从降糖治疗变为全面防治心血管 危险因素 。,如果糖尿病没有血管并发症,糖尿病将不再是一个重大的公共健康难题! 第64届ADA大会Banting奖得主Brownlee博士,流行病学现状,1. 2型糖尿病和心血管疾病关系: 一些大规模多中心随机双盲对照临 床研究和大系列荟萃分析结果表明: 702型DM患者死于心血管病,而其 中一半死于CHD。 2型 DM 冠心病死亡危险性较非DM 者高24倍。 2型 DM 冠心病死亡危险性与非DM者 AMI后1年内死亡危险性相同。,发病机制: 高血糖与大血管(CA等)关系尚未十分明确,但有几点已经明确: (1)2型DM大血管病危险因素复杂,除高血糖 外,尚有非DM者的心血管病的传统危险因素 (如高血压、吸烟等); (2)2型DM的AS发生年龄较非DM者大大提前; (3)2型DM大血管病变在糖尿病前期空腹血糖升高 以前已出现(UKPDS表明,新诊断2型DM 已50有血管并发症)。,多数人认为,DM易患CHD可能:

      2、(1)动脉硬化(AS)脂相(“脂中毒”) (2)胰岛素抵抗 (3)合并其他CHD多危险因素:包括肥 胖、高血压等 (4)血流动力学异常 (5)非酶促糖基化反应异常 (6)高凝状态,血栓倾向,总之,危险因子协同作用致2型DM合并CHD(见图):,宫内及婴儿期营养不良,胰岛素B细胞 血供不足,中心性肥胖 内脏性肥胖,骨骼肌血供,肾脏血供,肝脏血供不足,胰岛素原,胰岛素,胰岛素抵抗,ACE,血管紧张素原,微蛋白蛋白尿,APOE,肝脂肪酶,PAII ,高血糖状态,血压,纤维蛋白原,TC,TG,2型DM,CHD,氧化加剧糖基化或,遗传因子,临床特点 1、DM合并CHD者临床表现有三大特点:多重性、非典型性、无痛性: (1)心律失常发生率高且较为严重, 原因:DM致代谢紊乱; 儿茶酚胺、肾上腺皮质激素及游离脂肪升高;心肌营养障碍。 (2)心力衰竭增多、程重严重, 原因:冠脉广泛血管病变,致广泛性灶性缺血、坏死、纤维化;糖蛋白沉着、钙化,使心肌收缩力与顺应性明显减低,CO。,临床特点 1、DM合并CHD者临床表现有三大特点:多重性、非典型性、无痛性: (3)心绞痛不典型或不明显,易发生无痛性心肌梗死

      3、, 原因: 心脏痛觉传入神经受损;CA处于低氧状态、无足够代谢产物释放 (4)MI累及范围大、合并症多,再梗率高、死亡率高。,2、DM合并CHD者冠脉造影特点: (1)病变范围弥漫:累及多支血管或一支血管多次受累;病变程度严重;病变类型多样; (2)PTCA或其他介入治疗机会易丧失,术后再现窄发生率高。 (3)易伴CHD多种危险因素:肥胖、高脂血症、高血压等。 3、年龄大、病程长,糖尿病心脏病包括四个主要情况: DM并CA疾病; 糖尿病自主神经性心脏病; 糖尿病心肌病; 糖尿病心脏毛细血管病变。 但主要是糖尿病合并CHD与糖尿病心肌病鉴别(见表),鉴别诊断,DM合并CHD与糖尿病心肌病鉴别,项目 DM合并CHD 糖尿病心肌病,病理特征 大CA粥样硬化病变心肌 微小血管变化,心肌细胞肥大, 缺血坏死 心肌纤维化 临床表现 心绞痛、心肌梗死、心律 有充血性HF及限制性心肌病特征 失常、心力衰竭 HF 左心室收缩功能性HF 舒张功能性HF为主,后为混合性HF 实验室检查 CAG: 大血管多支,多位,多远 中、小血管或微小管病变 端粥样硬化病变或大及中 小血管联合病变 高频ECG : ()率低

      4、 ()率高 心率变异性: 治疗 再通(药物或PTCA支架等) 控制血糖、降压,保护心肌 抗凝,控制血糖,对症、 、抗心衰等 支持疗法等,糖尿病性心肌病诊断,1. 有明确的DM史或标准 (1)糖尿病:空腹血糖(FPG)7.0mmol/L(126mg/dL) 或者OGTT(葡萄糖耐量试验) 2h血糖或随机血糖 (2)空腹血糖损害(IFG) FPG6.1mmol/L(110mg/dL)且7.0mmol/L(126mg/dL) 2h的PG7.8mmol/L(140mg/dL) (3)糖耐量减退(IGT) FPG7.0mmol/L(126mg/dL) OGTT 2h PG7.8mmol /L( 140mg/dL)且11.1mmol/L (200mg/dL),11.1mmol/L ( 200mg/dL),糖尿病性心肌病诊断,2. 有心脏病的三个期临床表现: (1)无症状期: 有糖尿病II型者多见,“ 三多”症状不明显,仅有餐后2小时血糖异常或糖耐量异常,无创心功能检查E/A、EF、ECT;心肌病变特征,眼底检查;增殖性视网膜病变,心肌活检:心内膜下微小血管病变,CAG(一)。,糖尿病性心肌病诊断,

      5、2. 有心脏病的三个期临床表现: (2)有症状期: 心肌病变症状有心悸、气急、AP、心律失常等,ECG、胸片、LVH、心肌缺血、心脏扩大、早搏等,无创心功检查:舒张功能或收缩功能低下。 (3)心力衰竭期: LVHF为主或全心衰竭等。 3. CAG(一) 4. 排除CHD,高心,扩张型心肌病等。,治 疗,(一)按CHD的处理原则及治疗: 主要为“ 三 抗”:抗缺血、抗凝、抗脂 1. 抗缺血 硝 酸 酯: 1879年首次用NG治疗AP,现已140多年。 作用:小剂量,扩张静脉;中剂量:扩张传输动脉(心外膜下的CA);大 剂量:扩张阻力小动脉降压。 临床指征: CAD:(ACS、AP、CA痉挛,无痛性心肌缺血、AMI) CHF 控制血压(高血压急症),硝酸脂可能有益作用: (1)扩张CA; (2)降低心脏前后负荷; (3)使血流向心内膜损区重新分布; (4)高血压急症/危象; (5)成人呼吸窘迫综合征; (6)改善心室重构; (7)抑制血小板聚集; (8)抑制白细胞粘附; (9)保护内皮细胞; (10)抑制LDL过氧化。,A Betaloc(片剂/胶囊) 比索洛尔(康可、博苏) 卡维地洛(达

      6、利全、洛德、金洛) Ca+A 异搏定 硝苯地平:(控释、缓释、长效) 氨氯地平(络活喜、施慧达) 非洛地平(波依定) 拉西地平(乐息平) 拜心同 地尔硫卓(硫氨卓酮、恬尔心、合心爽),2. 抗栓不溶栓 抗血小板: ASA 力抗栓 氯吡格雷(波立维、泰嘉) 静脉GP IIb/IIIa 抗凝血酶: 肝素 低分子肝素(速避凝、克赛、法要明)水蛀素,3. 抗/降脂药物 他汀类:洛伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀 贝特类:非诺贝特(力平之),(二)控制血糖,要求:1)降糖达标正常,包括空腹血糖、餐后血 糖、HbA1c76.5% 2)IR(胰岛素抵抗)防治 药物:口服:磺脲类和/或二甲双胍 辅助治疗:阿卡波糖(拜糖平) 胰岛素增敏剂(格列酮类) 罗格列酮、吡格列酮 胰岛素,口服降糖药分类,促胰岛素分泌剂 磺脲类药物:格列吡嗪 格列齐特 非磺脲类药物:瑞格列奈 那格列奈 双胍类药物:二甲双呱 胰岛素增敏剂(噻唑烷二酮类):罗格列酮 吡格列酮 葡萄糖苷酶抑制剂: 阿卡波糖,促胰岛素分泌剂概述,适应症:新诊断的T2DM非肥胖患者、用饮食和运动治疗血糖控制不理想时。 禁忌或不适应症:T1D

      7、M,有严重并发症或B细胞功能差的T2DM,儿童糖尿病、孕妇、哺乳期妇女、大手术围术期、全胰腺切除术后、过敏或有严重不良反应者。 不良反应:低血糖反应、体重增加、皮肤过敏反应、消化系统、心血管系统:某些SUs可减弱心肌缺血的预处理能力,可能会对心血管系统带来不利影响,但无资料证实会增加T2DM患者心血管疾病的发病率和病死率。磺脲类药物能关闭心肌细胞膜上ATP敏感的钾通道,妨碍心脏对缺血时的正常扩张反应。,双胍类药物,作用机理尚未完全阐明,包括 减少肝脏葡萄糖的输出 促进外周葡萄糖利用,尤其是肌肉 降低脂肪和葡萄糖的氧化 增加小肠葡萄糖的转换,双胍类(二甲双胍)药物优点,疗剂量内二甲双胍很少诱发乳酸性酸中毒 降糖作用明显,存在剂量效应关系 最小有效剂量 0.5g ,最佳剂量 2.0g ,最大剂量 2.5g 治应用范围广泛,可用于IGT干预,肥胖、胰岛素明显高者为首选 不增高血胰岛素水平,不增加体重,可保护细胞 具有调脂、抗凝作用,双胍类(二甲双胍)其他不良反应,心衰患者禁用 AMI、ACS等急性应激状态禁用 重度OSAHS禁用 进行造影剂检查时暂停 乳酸中毒:死亡率大于50% 消化道副反应最常见:约占20% 皮疹/贫血,胰岛素增敏剂(噻唑烷二酮类药物的副作用),头痛、乏力、腹泻 与磺脲类及胰岛素合用,可出现低血。 部分患者的体重增加,水钠潴留可加重水肿,心力衰竭的风险增加,增加糖尿病患者的心血管事件 可引起贫血和红细胞减少,葡萄糖苷酶抑制剂,一线治疗药物 肥胖或非肥胖糖尿病患者均适用 降低餐后血糖作用比空腹血糖更强 可与饮食、运动及其他降糖药物联合使用 作用不会随用药时间推移而降低 无严重的不良反应:对肝、肾无影响,(三)防治危险因素,1. 戒烟或戒烟药物(烟碱替代法) 2. 控制体重或肥胖治疗 要求:BMI(kg/m2)24为超重,28为肥胖) 腰围:男 85 cm 女 80cm 3. 积极降压 ACEI、ARS、小剂量利尿剂,选择性A、长 效Ca+A、不用A,谢 谢! Thank you!,

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