儿童室性心律失常的临床诊治课件

1、儿童室性心律失常问题,临床上，我们儿科心血管医生经常遇到的室性心律失常问题： 是什么原因导致的？ 临床上是否合并心脏病？ 室性早搏的位置在哪里？ 是否需要治疗？怎么治疗？ 有没有生命风险？ 预后怎么样？,儿童室性心律失常概述,儿童最常见的心律失常，是一类起源于心室部位的异位心律，分为室性心动过速和室性早搏 其快速心率的持续存在，可以导致心肌的缺血乏氧，出现心律失常心肌病 根据原发病的不同，预后各异：痊愈，后遗症，心力衰竭，猝死,儿童室性心律失常的病因,儿童室性心律失常的分类,根据其血流动力学情况分为： 血流动力学稳定型 血流动力学不稳定型 根据其预后分为：良性，潜在恶性，恶性,儿童室性心律失常的分级,LOWN将室性早搏分为5级，但是由于其根据成人的急性心梗病人，对临床儿童室性心律失常有一定的参考意义。,级别 室性早搏特点 0 无 1A 偶发30次/小时，1次/分钟 2 频发 30次/小时，5次/分钟 3 多形 4A 成对 4B 成串 5 舒张期的室早 R-on-T,儿童室性心律失常的临床特点,临床表现：根据原发病不同，病史缓急，早搏多少，室速快慢等不同，而表现各异。 无症状，气短，长出

2、气，心跳，胸闷，心慌，心不跳，心漏一下，心脏忽悠，心脏异物感,多形性室速的特点,一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤 一般都有诱因，如缺血、缺氧、急性心衰等 没有QT延长，没有间歇依赖现象特征 患者多存在窦速 往往是一个早搏后直接诱发多形性室速。 其他的多形室速包括：短QT综合征、儿茶酚胺敏感性室速、Brugada综合征、过早复极综合征和原发性室颤等； 均有特殊的病史或心电图表现，可以发现雷区而进行预防,儿童室性心律失常的临床特点,心电图与动态心电图 2014EHRA/HRS/APHRS专家共识,儿童室性心律失常的临床特点,心电图 判断室性早搏的起源部位 室性早搏联律间期的测量： 不等，并行心律？ 短，R-on-T 早搏后的窦性心律T波评价早搏的缺血情况 合并其他心电图异常,儿童室性心律失常的临床特点,Holter是最重要的评价方法 评价早搏数量，形态，联律间期，R-on-T等有否恶性室性心律失常出现，室速持续时间和频率，有否尖端扭转，出现原因和时刻； 24小时平均心率，是反应患儿总体心脏耐受情况指标 有否合并其他心律失常,儿童室性心律失常的临床特点,Holter中出现的室性心律失常评估

3、： 室性早搏超过1万次以上者（超过总心搏的10%），多源室早，成对室早，R-on-T室早； 有室速出现者：室速频率200次/分，短阵持续时间超过3秒，尖端扭转，QRS电压低似室扑室颤,儿童室性心律失常的临床特点,持续数月甚至数年的频发早搏，严重时可导致心动过速心肌病、心力衰竭 恶性室速的存在是导致猝死的主要因素 抗心律失常药物治疗部分有效，但是多数并不能达到根治的目的,儿童室性心律失常的诊断,临床常用的室性心律失常诊断： 原发疾病导致的室早，室速 特发性室性心律失常（室早，室速）,多形性室速的常见病因诊断,不规整VT，即多形性室速： 伴有QT延长：尖端扭转型室速 不伴有QT延长：多形性室速,儿童室性早搏的诊断,室早的诊断包括： 室早的形态（是单形还是多形） 数量（是多还是少） 起源部位（心室游离壁还是流出道） 与运动的关系（增多还是减少） 伴有或不伴器质性心脏病等（尤其此点，因患者的预后往往不取决于室早，而取决于心脏病本身）,儿童恶性室性心律失常的诊断,符合下列任何一条，均为恶性心律失常： 1、心室率230次/分的单形VT； 2、心室率逐渐增加的VT，有可能发展为室颤； 3、VT伴血流

4、动力学不稳定； 4、多形性VT，包括尖端扭转型VT； 5、特发性室颤/室扑。,1、室上速伴差传和室速的鉴别窍门之一： I导主波向下、AVF主波向下，几乎就能肯定是室速。,2、室上速伴差传和室速的鉴别窍门之二： 胸导所有导联方向基本一致，要么全向上，要么全向下，或者V6 S波很深，比R波还长，几乎就能肯定是室速。,3、室上速伴差传和室速的鉴别窍门之三： 如果AVR导联是一个单向R波（就是无q，无S波），或者有一个宽大的Q波，几乎就能肯定是室速。,儿童室性心动过速的诊断,符合上面任一条就是室速，要是不幸一条都没有找到，宽QRS心动过速，80%胜算几率是室速。,心肌炎及心肌损害的室性心律失常,多数为室早，部分成联律，多种形态，甚至多源性 心电图易伴有多变性易变形 少数重症心肌炎可有短阵的室速 室性并行性心律，增加心肌炎的诊断,两种形态的室早感染性心肌炎,该心电图特点： 室性早搏联律间期很短，易发生R-on-T现象，有可能导致室性心动过速，危及生命，应用抗心律失常的药物治疗时需密切观察QT间期的变化，避免QT间期的延长。 室早多源性，频发 T波切迹改变,心肌病的室性心律失常,明显的ST-T改变

5、、低电压、q波 晚期可出现室性早搏，部分呈联律，多种形态，甚至是多源 少数扩心可有短阵的室性心动过速，为终末状态，伴有生命危险（猝死）,心肌病的室性心律失常,恶性室性心律失常,恶性室性心律失常,伴QT延长的多形性室速,TdP持续发作,特发性室性心律失常,起源于右室流出道室早/室速最为常见 起源于左心室间隔部 少数起源于希氏束区域、左心室流出道及左前游离壁、右心室流入道及心尖区等其他部位,右室流出道起源,多见于学龄儿童，也见于婴幼儿 VPC多数呈频发状态 活动、紧张、劳累、伴发感染等情况下早搏明显增加 休息和晚上睡眠后早搏减少 可运动或异丙肾上腺素易诱发,右室流出道起源心电图特点,V1呈左束支传导阻滞图形 II、III、aVF导联高大R波 R波在V3/V4过渡，V5、V6呈R型 室性早搏的时间120ms,右室流出道起源,右室流出道起源,右室流出道起源,右室流出道起源,右室非流出道起源,右心室室性心律失常起源点模式图,右室非流出道起源VT/VP,三尖瓣环上方HIS附近,右室希氏束旁起源,I导联具有高R波 下壁导联的R波较低 V2-V5导联的R波较高 QRS室早形态接近窦性心律,右室希氏束旁

6、起源,胸导联一般移行于V3或以后 下壁导联主波可正、可负 I、aVL导联绝大多数为正向,三尖瓣环起源,三尖瓣环起源,右室非流出道起源VT警惕ARVC/ARVD 致心律失常性右室心肌病/致心律失常性右室发育不良 右心室心肌被进行性纤维脂肪组织所替代 右心室扩大、心律失常频发和猝死,右室非流出道起源室早和ARVC,右室非流出道起源VT-ARVC,左束支传导阻滞及下壁导联S波,左室间隔部起源,束支折返型室速 右束支阻滞图形 电轴右偏或重度右偏 相对窄QRS,左室间隔部起源,左室间隔部起源,左室间隔部起源,左室流出道起源,左室流出道游离壁侧,II、III、aVF、V1-V6主波向上 QRS电轴正常或无明显右偏 V5、V6呈Rs型,冠状窦起源,(1)、aVF导联QRS呈高大R波；(2)aVR、aVL导联QRS呈QS形；(3)胸前导联R/S移行提前；(4)V3V6导联QRS波上升支顿挫。,首先，要考虑下面几个问题：心律失常的类型？有无器质性心脏病？有无心肌缺血或心功能不全？有无诱发因素？ 其次，在治疗方面，要先纠正诱发因素，如缺血、电解质紊乱和药物因素等，然后要治疗原发病、终止心律失常。处理心律失

7、常不能仅着眼于心律失常本身。,室性心律失常的处理原则,原发病治疗：心肌炎，心肌损害，心肌病，风湿性心脏病，化疗药物心肌毒性损害，电解质紊乱，离子通道病 有心脏不适症状者：吸氧，卧床休息，免除体育活动,室性心律失常的治疗思路,保心肌药物治疗： 磷酸肌酸 辅酶Q10：美国保健品可否替代？ 1-6二磷酸果糖：胶囊和口服液 左卡尼丁（东维力） 芪东颐心 Vc，肌苷片，ATP,室性心律失常的治疗思路,药物治疗 2014EHRA/HRS/APHRS专家共识,室性心律失常的治疗思路,抗心律失常药物指征： 24小时Holter中: 室早大于1万次（占总心率的10%以上） 有成对室早 有短阵室速 有R-ON-T现象 特殊病人临床症状严重者,室性心律失常的治疗思路,抗心律失常的药物治疗,延长不应期和动作电位时程,射频消融介入治疗指征： 心脏功能EF大于50%的前提下 特发性室性心动过速（体表定位） 频发室性早搏药物治疗无效者 心肌炎的室性早搏病史超过半年者,室性心律失常的治疗思路,体表心电图的起源点部位的初步判断准确性高 对儿童射频术的成功率有初步的预测和指导 射频消融治疗儿童右室流出道及左室间隔室性心律

8、失常成功率高，并发症少,射频消融手术成功根治 特发性及特殊部位的室性心律失常,室颤/无脉搏室速： 抗心律失常药首选胺碘酮 利多卡因也可以用（未确定类） 若为扭转型室速，考虑使用镁剂 总之，对于恶性心律失常患者的急诊处理： 血液动力学状态是决定处理策略的重要因素； 原发疾病和诱因的处理是根本； 要积极使用电复律； 正确应用抗心律失常药物。,恶性室速的急救治疗-电复律,长QT引起扭转型室速的处理： 停用一切可引起QT延长的药物 静脉补镁：1-2g硫酸镁用5%葡萄糖10ml稀释后快速静注，其后2g/100-250ml液体静滴 静脉补钾：最好补到4.5-5.0 心动过缓者可用临时起搏（起搏频率超过90次/min） 提高心率的药物，如阿托品、异丙肾上腺素 抗心律失常药物：可用利多卡因，但胺碘酮禁忌,长QT扭转型室速的治疗,不伴QT延长的多形型室速：病因治疗- 1、缺血者可用受体阻滞剂、利多卡因 2、其他情况可用胺碘酮及利多卡因等 3、注意观察病情变化，当血流动力学不稳定时及时考虑电转复 特发性室颤、Brugada综合征、短QT综合征及早期复极综合征患者中，奎尼丁可有效预防多形性室速/室颤的复发。,多形性室速的治疗,室性早搏与预后,无症状的偶发的室性早搏，可以不经过内科治疗长期观察 部分心肌炎心肌损害的室性早搏经过较长时间内科治疗会完全消失 病史较长的频发室早可出现心脏扩大，心力衰竭，需要密切观察治疗,预后与风险的评估,儿童室性心律失常的预后，与原发病密切相关 射频消融手术是根本有效的治疗特发性室性心律失常的方法 R-ON-T，离子通道病和ARVC的室性心律失常通常会伴发恶性室性心律失常，具有猝死风险,预后与风险的评估,

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