中医外科学—流痰

1、第十二节 流痰,流痰是一种发于骨与关节间的慢性化脓性疾病。 相当于西医的骨与关节结核。,其临床特点是好发于儿童与青少年，多见于骨与关节，以脊椎为最多，其次为上、下肢。起病慢，初起不红不热，漫肿酸痛，化脓迟缓，溃后脓水清稀并夹有败絮状物，不易收口，形成窦道，多数损伤筋骨，轻则形成残疾，重则可危及生命。,由于发病部位和形态不同，流痰有许多名称。 如患于胸背，病损成后突畸形者，称鸡胸或龟背痰； 病于腰背，痰流于肾俞穴附近者，称肾俞虚痰； 生于胸壁和肋骨者称胁疽、肋疽、渊疽； 生在髋关节部的叫环跳痰、附骨痰、穿骨流痰、缩脚隐痰； 痰损于膝，病膝呈上下纤细，状如鹳膝者。称鹤膝痰； 病损于踝，疮孔内外相通者，称穿拐痰； 痰结于指节，形似蝉肚者，称蜣螂蛀。,病因病机,先天不足、肾亏髓空,后天失调、肝肾亏损,外来伤害,风寒侵袭,儿童多由先天不足，骨髓不充，骨骼柔嫩脆弱，再感风寒湿邪，留滞筋骨关节，以致气血失和，经络阻隔，日久而成。,饮食失调，损伤脾胃，脾失健运，痰浊内生；成人房事不节，遗精滑泄，带下多产，以致肾亏络空，正不胜邪，风寒痰浊乘虚而入，侵袭经隧骨髓，气血凝滞而成。,跌扑损伤，或小儿强坐太早，

2、致气血失和，积于肌肉腠理之间，恶血不去，留于经络，日久瘀血化热，肉腐成脓而成。,风寒湿痰之邪乘隙而入，而致血脉被阻，寒邪注于筋骨关节之间，不得流行乃成本病。,病因病机,总之，内虚是发病的基本原因，外邪和损伤常为本病的诱因。先天不足、后天失调、肾亏髓空是病之本，风寒侵袭，痰浊凝聚，或有所损伤，是病之标。 西医认为本病是由人型或牛型结核杆菌引起的一种全身性疾病的局部表现。,诊 断,临床表现好发于儿童和青少年。常有肺痨病史或接触史、卡介苗接种史。病变部位以脊椎最多，其次为下肢髋、膝、环跳、踝，再次为上肢肩、肘、腕、指等骨关节间。一般多单发，但脓肿形成时，依据原发部位，亦可走留至颈、胸、胁、腰、腹、腿等处。 初起、成脓、溃后的临床表现。 不同部位的临床表现。,诊 断,实验室及其他辅助检查血常规检查提示血白细胞总数和血红蛋白降低，有混合感染时，白细胞总数及淋巴细胞数比例增高，红细胞沉降率可增快，结核菌素试验常呈阳性，局部脓液涂片检查可找到结核杆菌，X线、CT、MRI等检查对于早期诊断和指导治疗有重要价值，病理检查有助于确诊。,鉴别诊断,历节风病变关节，日久亦可出现肌肉萎缩，关节变形，但初起即有寒

3、热,汗出，关节灼热剧痛，肢节窜痛无定处，压痛在关节面，并不化脓，病变关节常左右对称。甚则遍及全身关节，常有多发性关节炎史。,骨瘤多见于1025岁青少年，病变多在肩关节下方或膝关节上方，初起隐隐酸痛继则掣痛难忍，23月后，局部可触及肿块，坚硬如石，高低不平，推之不移，紧贴于骨。但皮色渐变紫黑，终不化脓。,腰部积劳多发于青壮年，以体力劳动者多见，男性多于女性。多有腰部慢性积劳病史。腰部经常出现隐痛或酸痛，弯腰或久坐，久行均感腰痛，休息后减轻，再次过劳时又出现同样症状。两肾俞穴部位无肿块，始终不化脓。无全身症状。,治 疗,流痰是阴证、虚证、寒证、里证。临证应根据疾病发展不同阶段的病机特点，究其病因、度其内外、审其虚实。辨其寒热，分证论治，以扶正祛邪为总则，并结合西医抗结核药物治疗。,治 疗,辨证论治,内 治,外 治,阳虚痰凝证 阴虚内热证 肝肾亏虚证 气血两虚证,初期、成脓、溃后,其他疗法,抗结核治疗、中成药、手术疗法、支持疗法,预防与调护,(1)积极防治肺结核。 (2)生于胸、腰椎、髋关节等部位，均需睡木板床；生于肘、膝、指部者，以木板固定，并限制活动；除局部固定外，全身症状未控制时应绝对

4、卧床休息。 (3)增加营养，平时宜多食富于营养的食物，如牛奶、鸡蛋、牛骨髓等；在病变进展时，忌食鱼腥、酒类及葱、椒、大蒜等腥燥发物。 (4)宜清心静养和精神安慰，同时节制房事，节制生肓，有助于康复。 (5)若并发瘫痪者，应注意经常帮助其变换体位和擦浴，预防褥疮发生。,本 节 完,病变在颈椎部：患者头前倾,颈短缩，喜用双手托住下颌部，颈部旋转活动受限，其脓肿多发生在颈部，甚则可引起呼吸或吞咽困难。 病变在胸椎部：胸前凸出，脊骨后突，而显鸡胸龟背之象，重者可有下肢瘫痪，大小便潴留或失禁，站立或行路时常以两手撑腰部或胁部，其脓肿多发生在肾俞穴附近。 病变在腰椎部：腰部挺直如板状，其痛似折，行动不便。小儿若患此病，腰部僵直，失去正常生理前凸曲线。其脓肿大多出现于少腹、胯间或大腿内侧。 病变在髋关节部：患肢先长后短，大腿、臀部肌肉萎缩，站立时两臀肌不对称，脓肿可出现在髓关节附近或大腿外侧较远之处。,病变在膝关节部:大小腿肌肉萎缩,尤以大腿肌肉为甚,关节肿胀明显,状如鹤膝,病腿渐渐不能屈伸。脓肿发生在膝关节周围，日久形成半脱位或膝内翻、外翻畸形，患肢较正常为短. 病变在踝关节部：踝部关节前外侧先肿

5、胀，继而流窜至内侧，小腿肌肉萎缩。足常呈下垂，内翻畸形。脓肿出现在踝骨附近。 病变在肩、肘、腕关节部：多发于成年人，受累肿大如梭形，上臂和前臂肌肉萎缩，关节畸形，屈伸不利，脓肿出现在原发病灶附近。 病变在指关节部：患者常为10岁以下儿童，以中指指掌关节较多，常呈多发性，关节肿大如蝉腹，脓肿穿破在原发病灶附近。,证候：初起外形既不红热，又不肿胀。仅感病变关节隐隐酸痛；继则关节活动障碍，动则痛甚,全身情况无明显变化；舌质淡，苔薄，脉濡细。 治法：益肾温经，散寒化痰。 方药：阳和汤加减。,阳虚痰凝证,证候：数月后，在原发和继发部位渐渐漫肿，皮色微红，全身乍寒乍热，朝轻暮重，此为寒化为热已进入酿脓阶段；若脓已成熟则患处出现透红一点，中有软陷，重按应指；或伴午后潮热，颧红，夜间盗汗，口燥咽干，食欲减退，或咳嗽痰血；舌质红，苔少，脉细数。 治法：养阴清热托毒。 方药：六味地黄丸合清骨散加减。,阴虚内热证,证候：溃脓后疮口排出稀薄脓液，或夹有败絮样物，形成窦道。病在四肢节，患肢肌肉萎缩、畸形；病在颈、胸、腰椎者，则强直不遂，甚或下肢瘫痪不用，二便潴留或失禁；伴形体消瘦，面色晄白，畏寒，心悸，失眠，自

6、汗盗汗；舌质淡红，苔白，脉细数或虚数。 治法：补益肝肾。 方药：左归丸合香贝养营汤加减。盗汗不止加黄芪、浮小麦、牡蛎、龙骨；若咳嗽痰血加南沙参、麦冬，百合、川贝母、牡丹皮等。,肝肾亏虚证,证候：面色无华，形体畏寒，心悸，失眠；舌质淡红，苔薄白，脉濡细或虚大。 治法：补气养血。 方药：人参养荣汤或十全大补汤加减。腰脊酸痛，下肢瘫瘦，加续断、杜仲、狗脊、菟丝子、巴戟肉、牛膝、鹿角片。,气血两虚证,初期回阳玉龙膏外敷，或阳和解凝膏掺桂麝散或黑退消盖贴。 成脓脓成应及时穿刺抽脓或切开排腋。 溃后先用五五丹药线引流提脓去腐，脓尽，用生肌散；如已成漏，疮口过小，腋出不畅，则可用白降丹或千金散药线，插入疮孔，以化腐蚀管；袋脓者，宜进行扩创。,初期、成脓、溃后,抗结核药物：注意足量、全程联合使用利福平、异烟肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺等抗结核药物为佳，有混合感染者加用其他有效抗生素。四肢中小关节可用药1年左右，肩、髋、脊柱等大关节应给药2年左右。 中成药：小金丹，每次0 .6 g，每日2次，吞服；内消瘰疬丸，每次4. 5 g，每日2次，吞服；夏枯草膏，每次10 g，每日2次，吞服；芩部丹，每次4片，每日3次，吞服。 手术疗法：根据病情变化，可采用病灶清除术、关节融合术或形成术。 支持疗法：补充维生素，必要时给予少量多次输新鲜全血或血浆。,其他疗法,

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