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乙肝五项临床意义课件

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  • 卖家[上传人]:F****n
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  • 上传时间:2019-04-23
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    • 1、2019/4/23,1,乙肝五项临床意义,-泰格科信,2019/4/23,2,简介,病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的,以肝脏炎症和坏死病变为主的一组传染病。 由于感染病毒不同以及流行病学、免疫学差异等,临床上分为甲型、乙型、丙型、丁型、戊型以及庚型肝炎。 临床以疲乏、食欲减退、肝脏肿大、肝功能异常为主要表现,部分病例出现黄疸,无症状感染常见。,2019/4/23,3,乙型肝炎是由感染乙型肝炎病毒( HBV)所致。,HBV是嗜肝脱氧核糖核酸病毒科中哺乳动物病毒属的一员。 完整的HBV颗粒为直径42nm,又称Dane颗粒,分为包膜(厚约7nm)与核心(直径28nm)两部分。 包膜内含乙型肝炎表面抗原(HBsAg) 、糖蛋白和细胞脂肪。 HBsAg在肝细胞内合成,没有感染性,血液中数量远多于Dane颗粒。 核心部分含有双股DNA、DNA聚合酶和核心抗原(HBcAg),是病毒复制主体。,2019/4/23,4,HBV由3.2kb核苷酸链所组成,双股DNA分为负链(L)和正链(S)两股。L链共有4个开放读码区即P区、C区、S区和X区。,P区:DNA聚合酶的读码框架,作用为调控病毒复制。 C区:前

      2、C/C基因产物经加工修饰成为e抗原(HBeAg)和核心抗原(HBcAg)。 S区:HBsAg编码区,其中的小分子蛋白是引发保护性抗体的主要蛋白。 X区:X蛋白有反式激活因子的功能。,2019/4/23,5,血清中的Dane颗粒和外膜颗粒毒粒有双层外 膜(),2019/4/23,6,2019/4/23,7,Dane颗粒(完整的病毒)形态,2019/4/23,8,HBV基因组结构,2019/4/23,9,HBV基因组结构,2019/4/23,10,乙型肝炎特异性诊断方法:,血凝法(已经很少使用) 酶联免疫吸附试验(ELISA) 化学发光免疫试验 放射免疫试验 分子生物学检测方法 斑点杂交、DNA印迹杂交、蛋白质印迹杂交、原位杂交(ISH)、聚合酶链反应(PCR)。,2019/4/23,11,急性乙肝五项标志图表,1 2 3 4 5 HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc 1 潜伏期 + + + 2 急性期 + + + 3 空窗期 + + 4 恢复早期 + + + 5 恢复期 + + 6 恢复后期 + 7 HBV携带 + + +,2019/4/23,12,HBV的抗原抗体

      3、系统,HBsAg、抗-HBs: 成人暴露于HBV后最早1-2周,最迟11-12周血中首先出现HBsAg,急性自限性HBV感染血中HBsAg持续时间大多1-6周,最长20周,慢性可持续多年。 抗-HBs是保护性抗体,出现在HBsAg转阴后一段时间,疾病恢复期出现,6-12月逐渐升到高峰,然后逐渐下降,至10年左右转为阴性。半数病人的抗-HBs在HBsAg转阴后数月才出现。,2019/4/23,13,HBsAg分型,HBsAg分为10个亚型,主要为adr、adw、ayr、ayw4个亚型。 各地区亚型分布不同,我国以adr、adw为主。 传染源与续发病例之间有共同亚型,因此有流行学意义。,2019/4/23,14,HBsAg、抗-HBs检测的临床意义,从未感染HBV的人, HBsAg、抗-HBs应该均为阴性。 HBsAg阳性,其他均正常,没有症状,可能为感染后的无症状携带者。 抗-HBs阳性表示机体已经有免疫力,可能:感染HBV后未发病而产生;急性乙型肝炎恢复期;乙肝疫苗注射后的主动免疫,特异性高效价免疫球蛋白的被动免疫。,2019/4/23,15,急性乙型肝炎临床表现,2019/4/23,

      4、16,HBeAg与抗-HBeAg,HBeAg是一种可溶性蛋白,一般仅见于HBsAg阳性的血清。 HBeAg出现稍晚于HBsAg而消失较早,与DNAP和HBV-DNA密切相关,是HBV复制和有传染性的重要标记。 前C区基因突变的时候(最常见1896位核苷酸变异), HBeAg可以阴性,而HBV仍在活动复制,甚至病情加重。,2019/4/23,17,HBeAg、抗-HBe的临床意义,由于与HBV DNA 的密切关系,是临床上表达病毒复制的较为实用的血清学指标。常与DNA 水平一致。 在慢性乙肝HBeAg()病例大多病变活动,ALT不稳定。 抗-HBeAg传染性相对较低,但不是没有。但在HBeAg阴性抗HBe阳性的慢性乙肝却未必表示病毒不复制。 有报道抗-HBe阳性的患者HBV-DNA阳性率45.4%。 有报道慢性乙肝、肝硬化、肝癌患者HBeAg检出率下降,而抗-HBe检出率上升。,2019/4/23,18,HBcAg和抗-HBc,HBcAg主要存在受感染的肝细胞核中。 HBcAg较HBsAg有更强的免疫原性,因而抗-HBc比 抗-HBs产生早、持久、有较高的血清水平。 抗-HBc出现于HB

      5、sAg出现后3-5周,当时抗-HBs还没有出现,HBsAg已经消失,只能检测出抗-HBc和抗Hbe,此阶段成为窗口期。,2019/4/23,19,抗-HBc IgM和IgG,免疫系统对HBcAg初次应答产生IgM抗体,继发应答产生IgG抗体。 IgM抗-HBc是HBV感染后较早出现的抗体,(90于一周内),持续2134周;高滴度或进行性增高被认为是诊断急性乙肝的金标准,或可鉴别急、慢性HBV感染。 IgG型抗体的产生需由HBcAg激活T细胞,需有分化的浆细胞,为特异性反应,因而表示目前或过去已暴露于HBV。,2019/4/23,20,HBcAg和抗-HBc的临床意义,HBcAg阳性表示HBV复制,反映了病毒复制水平和毒力强弱。 1.对于判断疾病发展和传染性有重要意义, 2.检测比较复杂,习惯上只检测抗-HBc. 抗HBc不是保护性抗体(抗HBc在疾病恢复过程中不仅不升高,反而降低)。抗HBc阳性可能:1.新近感染HBV。2.体内有增殖。3.急性自限性肝炎的恢复期(HBsAg已经转阴)。 慢性乙型肝炎患者中抗HBcAg阳性率94.4%。,2019/4/23,21,前S1(Pre S1)的

      6、临床意义,HBV的S基因包括S1和S2两个部分,分别编码S1和S2两个多肽。 有报道 在急慢性乙肝患者, Pre S1与HBeAg和HBV-DNA相一致,尤其急性乙肝,几乎同时出现和消失。,2019/4/23,22,HBV分子生物学标记,1.HBV-DNA聚合酶(HBV DNAP):位于HBV核心部位,具有逆转录酶活性,是直接反映HBV复制能力的指标。 2.HBV DNA:位于HBV核心部位,是HBV感染最直接、特异和灵敏的指标。慢性HBV感染时候可以整合到肝细胞基因组中,称为整合型HBV DNA。,2019/4/23,23,乙肝五项的临床意义,2019/4/23,24,2019/4/23,25,2019/4/23,26,2019/4/23,27,2019/4/23,28,2019/4/23,29,2019/4/23,30,2019/4/23,31,2019/4/23,32,母婴传播,母婴传播约占50以上,其中宫内感染约占4.54%,其余为分娩时的感染; 分娩时母亲的血液、阴道分泌物通过胎儿 的破损皮肤、粘膜而传染; 胎盘剥离时微量血液漏至胎循环中; 产前或产程中胎儿吸入母亲的血液、羊

      7、水、 阴道分泌物而感染;,2019/4/23,33,HBV感染的自然史和治疗时机,免疫清除期,非活动或 低复制期,再活动期,不治疗 但应检测,免疫耐受,需治疗,不治疗 但应检测,需治疗,HBV携带者 HBeAg(+)/ 抗-HBe(-) HBV DNA + ALT 肝活检 -,HBeAg(+)慢乙肝 HBeAg(+)/ 抗-HBe(-) HBV DNA + ALT/AST + 肝活检 +,HBeAg(-)慢乙肝 HBeAg(-)/ 抗-HBe(+) HBV DNA + ALT + 肝活检 +,非活动状态 HBsAg携带者 HBeAg(-)/ 抗-HBe(+) HBV DNA - ALT/AST - 肝活检 -,2019/4/23,34,什么样的乙肝需要治疗,大三阳,转氨酶升高,HBV DNA阳性 小三阳,转氨酶升高,HBV DNA阳性 转氨酶正常,但肝穿提示炎症活动, HBV DNA阳性 肝硬化倾向或已有肝硬化,2019/4/23,35,关于乙肝病毒携带者,所有乙肝病毒携带者目前都不建议治疗,这主要基于以下原因: 1. 目前的抗乙肝病毒药物不能彻底治愈乙肝; 2. 乙肝病毒携带者对抗病

      8、毒药物反应很差; 3. 乙肝病毒携带者即便不予治疗,预后依然很好。 但必须听从专科医师建议定期复查(生化、AFP、B超等),2019/4/23,36,慢性乙肝的治疗,慢性乙型肝炎目前难以治愈 治疗目标是:最大限度地长期抑制或消除HBV,减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化,延缓和阻止疾病进展,减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、HCC 及其并发症的发生,从而改善生活质量和延长存活时间。,治疗目标,2019/4/23,37,选择治疗方案要考虑到生育问题,抗病毒治疗存在潜在的致畸作用,用药期间不宜怀孕; 在抗病毒治疗停药后6个月以上怀孕; 核苷类似物抑制病毒能力强,但没有固定疗程,必须长期用药,停药又会面临耐药变异的问题,不停药又不能怀孕;? 所有核苷类似物都没有做过孕妇的临床试验,从伦理上也是不允许做,2019/4/23,38,母婴传播阻断关键,妊娠前阻断 抗病毒治疗后妊娠?(拉米夫定?替比夫定?) 妊娠期阻断 避免羊膜穿刺、脐血穿刺 关于抗病毒治疗? (拉米夫定?替比夫定?) 关于乙肝免疫球蛋白? 出生后阻断最为重要 尽早联合免疫(母婴传播可降低到3) 乙肝疫苗主动预防(全程016三针) 乙肝免疫球

      9、蛋白被动预防(出生后及1月后) 剖宫产无法消除感染机会,2019/4/23,39,在意外接触HBV 感染者的血液和体液后,可按照以下方法处理: 血清学检测应立即检测HBsAg、抗-HBs、ALT 等,并在3 和 6 个月内复查。 如已接种过乙型肝炎疫苗,且已知抗-HBs10 mIU/ml 者,可 不进行特殊处理。 如未接种过乙型肝炎疫苗,或虽接种过乙型肝炎疫苗,但抗- HBs 10 mIU/ml 或抗-HBs 水平不详,应立即注射乙肝免疫球 蛋白 200400 IU ,并同时在不同部位接种一针乙型肝炎疫 苗 (20g),于1 和6 个月后分别接种第2 和第3 针乙型肝炎 疫苗 (各20g)。,意外暴露HBV 后预防,2019/4/23,40,男性患者治疗期间妻子可以怀孕吗?,胚胎是由父亲的精子和母亲的卵子结合而成 核苷类似物可以诱发精子细胞异常 因此,无论男方或女方在抗病毒治疗均不宜怀孕,2019/4/23,41,治疗期间怀孕了怎么办?,所有核苷类似物都没有做过致畸试验(也不允许做) 已知的是治疗丙型肝炎的核苷类似物病毒唑(又称利巴韦林)有明确的致畸作用 目前的检测手段B超或羊水检查,都很难查出胎儿是否存在畸形 因此,治疗期间怀孕者需要夫妇双方共同协商,权衡利弊做出决策,2019/4/23,42,乙肝患者何时生育比较好?,抗病毒治疗停药后6个月 经治疗肝脏病变稳定,反复检查肝功能转氨酶正常或轻微异常,没有明显波动时 转氨酶较高者,可先用降酶药把转氨酶降下来,待肝功能稳定后停药再怀孕 通常转氨酶需要维持治疗至病情稳定后4个月左右,维持治疗的时间越长,停药后保持转氨酶正常的时间也越长

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