乙型肝炎的预防与管理课件

1、乙型肝炎的预防与管理,宜昌市中心人民医院 感染性疾病科 周晓琳,主要内容,一、流行病学,乙肝病毒感染的流行病学,HBV感染呈世界性流行，但不同地区HBV感染的流行强度差异很大。 据世界卫生组织报道，全球约20亿人曾感染过HBV，其中3.5亿人为慢性HBV感染者，每年约有100万人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和肝癌 ，为传染病发病率的第2位、死亡率的第3位，占疾病死亡原因的第9位。,全世界乙肝病毒感染的流行概况,我国乙肝病毒感染的流行概况,自1992年乙肝疫苗接种纳入我国儿童计划免疫管理以来，全国HBsAg阳性率有所下降。 2006年全国乙型肝炎流行病学调查表明，我国1-59岁一般人群HBsAg携带率为7.18%， 5岁以下儿童的HBsAg仅为0.96%。据此推算，我国现有的慢性HBV感染者约9300万人，其中慢性乙型肝炎患者约2000万例。,In 1992 9.75% 9.67%( 5 yr),In 2006 7.18% 0.96%( 5 yr),Changes of HBsAg Prevalence in China,Liang XF, et al. Vaccine 2009;

2、 27 : 65507,二 乙型肝炎的识别,诊断乙肝的原则,测定乙肝病毒标志,肝生化功能、临床检查,肝生化功能、临床检查、肝活检,测定其他肝炎病毒标志,作好鉴别诊断,乙肝是否存在,肝脏是否有病,肝脏疾病发展趋势如何,是否合并其它病毒性肝炎,是否同其他疾病混淆,什么是乙肝三对检查,HBsAg抗-HBs HBeAg抗HBe 抗HBc（HBcAg不常规检测） 测定两种抗原和三种抗体，也就是俗称的“两对半”。,乙肝血清学检测：乙肝抗原,表面抗原 (HBsAg) 最先出现的血清学标志 持续时间 6 个月 = 慢性感染 现症感染的标志,e 抗原(HBeAg) 病毒复制的标志 阴性不一定表示无病毒复制,乙肝血清学检测：乙肝抗体,在HBsAg 转阴后恢复的标志 乙型肝炎疫苗注射后出现免疫力的标志 同时存在HBeAg阴转则提示预后良好 若同时存在HBV DNA 阳性则提示HBV基因突变 提示现症或继往感染 与病情恢复或免疫力无关,表面抗体 (抗-HBs),e抗体 (抗-HBe),核心抗体 (抗-HBc),乙肝“两对半” 意义如何？,什么是大三阳、小三阳,大三阳：HBsAg、HBeAg、抗HBc三项阳性

3、小三阳：HBsAg 、抗HBe、抗HBc三项阳性 无论是大三阳还是小三阳均要进一步查 肝功能 乙肝病毒脱氧核糖核酸（HBV DNA）,乙肝病毒DNA检测,HBV DNA：乙肝病毒脱氧核糖核酸，可直接 了解体内病毒载量和复制情况；并可用于 判断抗病毒治疗的效果,三 乙肝的自然史,什么是乙肝病毒？,HBV的最外层 外壳 含有 HBsAg HBV的中间层 衣壳 含有 HBcAg HBeAg只存在于血液中 HBV的核心 遗传物质 含有 HBV DNA,pre-S1,nuclear pore complex(NPC),在肝细胞中 3050 copies,乙肝病毒生活史的特点,单纯的病毒复制并不损伤肝脏,慢性乙肝的本质是由病毒引发的 免疫清除给肝细胞带来的损伤,免疫系统,HBeAg,anti-HBe,HBV DNA,ALT,免疫耐受 期 免疫清除期 非活动性期 再活动期,Lok ASF. N Engl J Med 2002; 346(22):1682,慢性HBV感染的自然病程,HBV感染的自然史和治疗时机,免疫清除期,非活动或 低复制期,再活动期,不治疗 但应检测,免疫耐受,需治疗,不治疗 但应检

4、测,需治疗,HBV携带者 HBeAg(+)/ 抗-HBe(-) HBV DNA + ALT 肝活检 -,HBeAg(+)慢乙肝 HBeAg(+)/ 抗-HBe(-) HBV DNA + ALT/AST + 肝活检 +,HBeAg(-)慢乙肝 HBeAg(-)/ 抗-HBe(+) HBV DNA + ALT + 肝活检 +,非活动状态 HBsAg携带者 HBeAg(-)/ 抗-HBe(+) HBV DNA - ALT/AST - 肝活检 -,幼龄感染 成年感染,90%慢性化 10%清除病毒 急性肝炎 1%暴发肝炎,非活动性携带 慢性肝炎 （HBeAg-） （HBeAg +/-）,40%肝硬化,95%清除病毒 5%慢性感染,非活动性携带 慢性肝炎 （HBeAg-） （HBeAg +/-）,1520%肝硬化,Gow pj et al. BMJ 2001; 323:1164,乙型肝炎感染的自然病程,急性 HBV感染,慢性乙肝,肝硬化,肝癌,失代偿期肝硬化 5年病死率70-86%,代偿期肝硬化 5年病死率14-20%,青少年和成人期 5-10%,12-25%,5年,6-15%,5年,25-30%

5、 婴幼儿期,乙肝病毒感染的自然史,新生儿期90,发生肝硬化的高危因素包括：病毒载量高、HBeAg持续阳性、ALT水平高或反复地波动、嗜酒、合并HCV、HDV或HIV感染等。HBeAg阳性患者的肝硬化发生率要高于 HBeAg 阴性者 HBV感染是HCC的重要相关因素。肝硬化患者发生HCC高危因素包括：男性、年龄、嗜酒、黄曲霉素、合并HCV或HDV感染、持续肝脏炎症、持续HBeAg阳性及HBV DNA持续高水平等,自然史 临床转归,免疫清除不彻底是乙肝治疗的困难所在,母婴传播,免疫耐受期 不识别 不攻击,免疫清除期： 清除与病毒的较量,病毒占上风,复发,清除力占上风,治愈成功,乙肝的自然演变史,四 乙肝的预防,乙肝的传染源,各种急性、慢性乙肝病人以及HBsAg携带者均为传染源 HBV主要存在于病人的血液。在体液和分泌物（如唾液、精液、阴道分泌物等）中含量甚微，故仍以经血传播为主 HBsAg携带者常无症状，不易被发现，是最重要的传染源 传染性的强弱与病毒的复制状态有关。乙肝病毒复制指标HBeAg、HBV DNA阳性者传染性强,乙肝病毒传播途径,1.血液传播（输血、血制品、医疗器械等）,2.母

6、婴传播（垂直传播）,乙肝病毒传播途径,3.性接触传播 4.经破损的皮肤、粘膜传播（使用未经严格消毒的医疗器械、侵入性诊疗操作和手术，不安全注射特别是注射毒品等；其他如修足、纹身、扎耳环孔、医务人员工作中的意外暴露、共用剃须刀和牙刷等） 特别注意：世界卫生组织已经证明乙肝不经呼吸道和消化道传播，因此日常学习、工作或生活接触，如同一办公室工作（包括共用计算机等办公用品）、握手、拥抱、同住一宿舍、同一餐厅用餐和共用厕所等无血液暴露的接触，一般不会传染乙肝病毒。,澄清对传播途径认识的误区,HBV并不经口途径传播。依据是： HBV不随粪便排出，除非有消化道出血者。 试验证明：污染HBsAg阳性血液的粪便保存数日后HBsAg即转阴。 未见有经水、食物污染而引起的乙肝暴发流行。 蚊、臭虫等吸血昆虫在HBV传播中的作用尚无确实的证据。,高危人群,母亲是HBV感染者的婴儿 乙肝患者的家庭成员 吸毒者 监狱犯人 性传播疾病病人 血液透析病人 医护人员,乙肝病毒感染的预防,很多人以为乙肝是一种遗传病，其实不对。我们要明确，虽然乙肝具有家族聚集性，但不是遗传病，而是传染病，因此，只要采取合适的方法，就可以有效

7、预防乙肝。,乙肝病毒感染的预防,接种乙肝疫苗是预防乙肝病毒感染的最有效方法。 乙肝疫苗的接种对象主要是： 新生儿 婴幼儿 15岁以下未免疫人群 高危人群，如医务人员、经常接触血液的人员、托幼机构工作人员、器官移植患者、经常接受输血或血液制品者、免疫功能低下者、易发生外伤者、HBsAg阳性者的家庭成员、多个性伴侣者和静脉内注射毒品者等,乙肝病毒感染的预防,接种乙肝疫苗的正确方法 乙肝疫苗全程接种共3针，按照0、1、6程序，即接种第1针疫苗后，间隔1及6个月注射第2及第3针疫苗。 1.对HBsAg阳性母亲的新生儿，应在出生后24 h内尽早（最好在出生后12 h）注射乙肝免疫球蛋白 (HBIG)，剂量应100 IU，同时在不同部位接种10 g或20g乙肝疫苗，在1个月和6个月时分别接种第2和第3针乙肝疫苗，可显著提高阻断母婴传播的效果； 2.对乙肝表面抗原阴性母亲的新生儿可用5g或10g乙肝疫苗； 3.对成人建议接种20g乙肝疫苗。,乙肝病毒感染的预防,对免疫功能低下或无应答者，应增加疫苗的接种剂量（如60g）和针次；对3针免疫程序无应答者可再接种3针，并于第2次接种3针乙肝疫苗后12个月检

8、测血清中抗-HBs，如仍无应答，可接种一针60g重组酵母乙型肝炎疫苗。 接种乙型肝炎疫苗后有抗体应答者的保护效果一般至少可持续12年，因此，一般人群不需要进行抗-HBs监测或加强免疫。但对高危人群可进行抗-HBs监测，如抗-HBs10 mIU/mL，可给予加强免疫。,如何切断血液传播途径,输血管理：加强对输血员的筛查，大力提倡义务献血，严格掌握输血和血制品的指征。 大力推广安全注射（包括针灸的针具），并严格遵循医院感染管理中的标准预防原则； 服务行业所用的理发、刮脸、修脚、穿刺和文身等器具也应严格消毒； 注意个人卫生，不和任何人共用剃须刀和牙具等用品。,如何切断性传播途径,乙肝病毒携带者或乙肝患者过性生活，最安全的是使用避孕套； 建议健康方接种乙肝疫苗； 避免高危性行为，比如经期性交、口交、等会造成不必要的皮肤和黏膜破损，给病毒传播制造通道。,意外接触乙肝病毒后的预防,血清学检测 应立即检测HBV DNA、HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBc、ALT和AST，并在3和6个月内复查。 主动和被动免疫 如已接种过乙型肝炎疫苗，且已知抗-HBs 10 mIU/mL者，可不进行特殊处

9、理。如未接种过乙型肝炎疫苗，或虽接种过乙型肝炎疫苗，但抗-HBs 10 mIU/mL或抗-HBs水平不详，应立即注射HBIG 200400 IU，并同时在不同部位接种一针乙型肝炎疫苗 (20g)，于1和6个月后分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗 (各20 g),五 乙型肝炎的治疗与管理,临床分型,（一）慢性乙型肝炎 1HBeAg阳性慢性乙型肝炎 血清HBsAg、HBeAg阳性、抗-HBe阴性，HBV DNA阳性，ALT持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。 2HBeAg阴性慢性乙型肝炎 血清HBsAg阳性，HBeAg持续阴性，抗-HBe阳性或阴性， HBV DNA阳性，ALT持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。 （二）乙型肝炎肝硬化 1代偿期肝硬化 符合肝硬化诊断，但无食管胃底静脉曲张破裂出血、腹水或肝性脑病等严重并发症。 2失代偿期肝硬化 已发生食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水等严重并发症。,临床分型,（三）携带者 1慢性HBV携带者 多为处于免疫耐受期的HBsAg、HBeAg和HBV DNA阳性者，1年内连续随访3次以上均显示血清ALT和AST在正常范围，肝组织学检查无明显异常。 2非活动性HBsAg携带者 血清HBsAg阳性、HBeAg阴性、抗-HBe阳性或阴性，HBV DNA低于最低检测限，1年内连续随访3次以上，ALT均在正常范围。肝组织学检查显示：Knodell 肝炎活动指数（HAI） 4或根据其他的半定量计分系统判定病变轻微。 （四）隐匿性慢性乙型肝炎 血清HBsAg阴性，但血清和（或）肝组织中HBV DNA阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表现。除HBV DNA阳性外，患者可有血清抗-HBs、抗-HBe和（或）抗-HBc阳性，但约2

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