业务学习溶栓2-14课件
42页1、急性缺血性脑卒中的溶栓治疗及相关问题,王彦永 2012-2-14,目录,溶栓适应症的选择 溶栓后出血转化的影响因素 溶栓后出血转换的治疗 溶栓患者抗栓药物的应用及时间 溶栓患者血压管理 tPA应用注意事项,所有慢性病中 卒中是我国居民第一位死亡原因,脑血管病是我国第一位的死亡原因,占22.45%, 恶性肿瘤、呼吸系统疾病、心脏病、损伤和中毒依此位居第二至第五位,前五位的死亡原因累计占死亡总数的85%。,陈竺.全国第三次死因回顾抽样调查报告, 中国协和医科大学出版社, 2008.,第三次居民死亡原因抽样调查:,损伤和中毒,心脏病,恶性肿瘤,脑血管病,呼吸系统疾病,22.45%,22.32%,40%,超早期血管再通 -缺血性卒中最有效治疗措施,溶栓 抗栓,t-PA,抗凝 ? 抗血小板,5,3,挽救梗死组织周边半暗带是缺血性卒中治疗关键,梗死中心,缺血半暗带,血凝块,6,急性脑梗死的有效治疗手段 rt-PA溶栓建立再灌注,坏死区域核心,半暗带,起病后1小时,缺血与时间的关系,低灌注区,缺血半暗带的存活时间,起病后3小时,专家共识的建议,前循环急性缺血性卒中患者发病3h内,推荐静脉应用rt-P
2、A溶栓治疗(I级证据,A级推荐)。 前循环急性缺血性卒中患者发病3.0-4.5 h,严格按照溶栓的适应证,推荐静脉应用rt-PA溶栓治疗(I级证据,B级推荐)。 后循环急性缺血性卒中患者,治疗时间窗可适当延长,推荐谨慎静脉应用rt-PA溶栓治疗(级证据,C级推荐)。 rt-PA使用剂量为0.9 mg/kg,最大剂量为90mg。将总剂量的10,在注射器内混匀,1 min内推注。将剩余的90加入液体,以输液泵静点,持续l h以上。 rt-PA应在有经验的医院、由经过特殊培训的医师操作。,溶栓治疗适应证,溶栓禁忌证,溶栓禁忌证,9,10,11,12,13,14,15,溶栓排除标准需强调,A:既往有颅内出血,包括可疑蛛网膜下腔出血; 近3个月有头颅外伤史; 近3周内有胃肠或泌尿系统出血; 近2周内进行过大的外科手术; 近1周内有在不易压迫止血的动脉穿刺 B.近3个月内有脑梗死或心肌梗死史,但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征,C严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者 D体检发现有活动性出血或外伤(如骨折)的证据 E.已口服抗凝药INR17, 48h内接受过肝素治疗(APTT超出正常范围)
3、 F.血小板计数低于100x109L,血糖180mmHg或舒张压100mmHg H.妊娠 I不合作,中华神经科杂志,2010,43(2)146-152,目录,溶栓适应症选择 溶栓后出血转化的影响因素 溶栓后出血转换的治疗 溶栓患者抗栓药物的应用用及时间 溶栓患者血压管理 tPA应用注意事项,卒中患者溶栓后sICH的发生风险,NIHSS基线分数较高 是sICH 的一个重要危险因素; DWI显示的病灶大小可预测sICH; 所以,对于TIA或小卒中患者不存在sICH的危险因素,也强调了这类患者实施溶栓治疗的安全性。,溶栓治疗过程中注意事项,密切监测血压; 溶栓时或结束后至少30分钟内尽量避免留置导尿; 最初24小时尽量避免: 中心静脉穿刺和动脉穿刺; 下鼻饲管 不使用阿司匹林或抗凝剂,溶栓治疗后监测指标,溶栓期间密切监测NS、BP、HR、R: BP:q15min*2h,q30min*6h,q60min*16h HR、R:q1h*12,q2h*12 NIHSS:q1h*12,q2h*12 及时判断有无颅内出血或全身出血征象; 病情变化随时复查CT,否则在24小时后复查。,溶栓后出血的分型,A:
4、HI-1型:梗死灶边缘斑片状小出血 无占位效应 B:HI-2型:梗死灶内较多融合性斑片状小出血,无占位效应 C:PH-1型:梗死灶内血肿,30%梗死区,有轻度占位效应 D:PH-2型:致密血肿,30%梗死区,有明显占位效应 E:SAH-1型:局灶性SAH F:SAH-2型:弥漫性SAH HI 出血性脑梗死 PH 实质性脑出血,溶栓后出血,目录,溶栓适应症选择 特殊人群的溶栓治疗(TIA、小卒中、动脉夹层、心源性栓塞) 溶栓后出血转化的影响因素 溶栓后出血转换的治疗 溶栓患者抗栓药物的应用用及时间 溶栓患者血压管理 tPA应用注意事项,溶栓后出血处理原则,皮肤、粘膜及穿刺点:压迫止血 凝血功能检查 头颅CT 症状性ICH: 停用抗栓治疗药物; 新鲜冷冻血浆、冷沉淀物、血小板; 血液科或神经外科会诊,手术需在凝血功能纠正后进行。,出血转化,中华神经科杂志,2010,43(2)146-152,目录,溶栓适应症选择 特殊人群的溶栓治疗(TIA、小卒中、动脉夹层、心源性栓塞) 溶栓后出血转化的影响因素 溶栓后出血转换的治疗 溶栓患者抗栓药物的应用及时间 溶栓患者血压管理 tPA应用注意事项,卒中
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