中医外科学精品—肛裂

1、第二十六节 油 风,肛管皮肤全层裂开并形成感染性溃疡者称为肛裂。,肛门周期性疼痛，便秘，出血。在肛门部疾病中，其发病率仅次于痔。中医将本病称为“钩肠痔”、“裂痔”、“脉痔”等。,临床特点,医宗金鉴外科心法要诀记载：“肛门围绕、折纹破裂、便结者，火燥也。”说明阴虚津液不足或脏腑热结肠燥，而致大便秘结,粪便粗硬,排便努挣，使肛门皮肤裂伤，湿热蕴阻，染毒而成。 西医认为，肛裂的发生与解剖、外伤、感染及内括约肌痉挛等因素有关。,病因病机,症状：主要症状为便时疼痛，呈阵发性刀割样疼痛或灼痛，排便后数分钟到十余分钟内疼痛减轻或消失，称为疼痛间歇期。随后又因括约肌持续性痉挛而剧烈疼痛，往往持续数小时方能逐渐缓解。病情严重时，咳嗽、喷嚏都可引起疼痛，并向骨盆及下肢放射。同时可见大便时出血，一般为滴血但最少或仅附着于粪便表面。患者常有习惯性便秘，干燥粪便常使肛门皮肤撕裂而引起肛裂，又因恐惧大便时的肛裂疼痛而不愿定时排便，产生“惧便感”，又使便秘加重，形成恶性循环。 专科检查：以肛门视诊为主，用两拇指将肛缘皮肤向两侧轻轻分开，并嘱患者放松肛门，可见肛管有纵形裂口或纵行梭形溃疡，多位于截右位6点或12点处，

2、常伴有赘皮外痔、肛乳头肥大等。必要时可在局部浸润麻醉下行直肠指诊及肛门镜检查。,临床表现,分期：根据不同病程及局部表现，可将肛裂分为两期。 早期肛裂发病时间较短，仅在肛管皮肤上见有一小的梭形溃疡，创面浅而色鲜红，边缘整齐，有弹性。 陈旧性肛裂病程较长，反复发作，溃疡色淡白，底深，边缘呈“缸口”增厚，底部形成平整较硬的灰白组织(栉膜带)。由于裂口周围组织的慢性炎症，常可伴发结缔组织性外痔(又称赘皮痔)、单口内瘘、肛乳头肥大、肛隐窝炎、肛乳头炎等。,临床表现,血常规：白细胞及中性粒细胞一般无明显变化或略有增高。,实验室及其他辅助检查,结核性溃疡溃疡的形状不规则，溃疡面可见干酪样坏死物，疼痛不明显，无裂痔，出血量少，多有结核病史。 肛门皲裂多由肛门湿疹、肛门瘙痒等继发，裂口为多发，位置不定，一般较表浅，疼痛轻，出血少，无赘皮外痔和肛乳头肥大等并发症。 早期上皮癌溃疡边缘和基底不规则，表面覆盖坏死组织，持续性疼痛，组织病理学检查，可见癌细胞，多为鳞状上皮癌。 梅毒性溃疡多有性病史，溃疡不痛，位于肛门侧面，对触诊不敏感。溃疡呈圆形或棱形，微微隆起，较硬，有少量分泌物，可伴有双侧腹股沟淋巴结肿大。

3、,鉴别诊断,治疗,辨证论治,外治,内治,其他疗法,手术,血热肠燥证 阴虚津亏证 气滞血瘀证,应以纠正便秘、止痛和促进溃疡愈合为目的。早期肛裂一般采用保守治疗，而陈旧性肛裂必须采用手术治疗才能彻底治愈。,养成良好的排便习惯，及时治疗便秘。 饮食中应多含蔬菜水果，防止大便干燥，避免粗硬粪便擦伤肛门。 注意肛门清洁，避免感染。 肛裂发生后宜及早治疗，防止继发其他肛门疾病,预防与调护,本 节 完,证候：大便二三日一行，质干硬，便时肛门疼痛，便时滴血或手纸染血，裂口色红，腹部胀满，溲黄；舌偏红，脉弦数。 治法：清热润肠通便。 方药：凉血地黄汤合脾约麻仁丸加减。出血较多者加侧柏炭；大便干硬者酌加番泻叶。,血热肠燥证,证候：大便干结，数日一行，便时疼痛。点滴下血，裂口深红，口干咽燥，五心烦热；舌红，苔少或无苔，脉细数。 治法：养阴清热润肠。 方药：润肠汤加减。便干者加肉苁蓉；口干较甚者加天花粉、石斛。,阴虚津亏证,证候：肛门刺痛明显，便时便后尤甚，肛门紧缩，裂口色紫暗；舌紫黯，脉弦或涩。 治法：理气活血，润肠通便。 方药：六磨汤加红花、桃仁、赤芍等。,气滞血瘀证,早期肛裂：每次便后用苦参汤或花椒食盐

4、水坐浴，也可用1：5 000高锰酸钾液坐浴，有促进血液循环，保持局部清洁，减少刺激的作用。坐浴后用生肌玉红膏蘸生肌散涂于裂口每日12次。 陈旧性肛裂：可用七三丹或枯痔散等腐蚀药搽于裂口，23 d腐脱后，改用生肌白玉膏或生肌散收口。或用5%石炭酸甘油涂擦患处后，再用75乙醇擦去。也可选用封闭疗法，于长强穴用0.5l普鲁卡因，或l利多卡因，或0.25布比卡因，均5lOml做扇形注射，隔日1次，5次为1疗程。亦可于裂口基底部注入长效止痛液(亚甲蓝02 g，盐酸普鲁卡因2 g，加水至100 ml，过滤消毒)35 ml，每周1次。,外治,陈旧性肛裂和非手术疗法治疗无效的早期肛裂，可考虑手术治疗，并根据不同情况选择不同的手术方法。,其他疗法,扩肛法 切开法 肛裂侧切术 纵切横缝法,适应证适用于早期肛裂，无结缔组织外痔及肛乳头肥大等合并症者。 操作方法取截石位或侧卧位，局部浸润麻醉或腰俞麻醉下，肛内常规消毒，术者戴橡胶手套，并将双手示指和中指徐上润滑剂，先用右手示指插入肛内，再插入左示指，两手腕部交叉，两手示指掌侧向外侧扩张肛管，以后逐渐伸人两中指，持续扩张肛管34min，使肛管内外括约肌松弛，术后

5、即可止痛。肛裂创面扩大并开放、引流通畅，创面很快愈合。手术中注意勿用暴力快速扩张肛管，以免撕裂黏膜和皮肤。术后，每次便后用温水或苦参汤或1：5000高锰酸钾溶液坐浴肛内纳入痔疮栓一枚或注入九华膏适量，外盖纱布，胶布固定。,扩肛法,适应证适用于陈旧性肛裂，伴有结缔组织性外痔、肛乳头肥大等。 操作方法取侧侧位或截石位局部浸润麻醉或腰俞麻醉下，肛内常规消毒。在肛裂正中纵形切口，上至齿线，切断栉膜带及部分内括约肌环形纤维，下端向下适当延长切断部分外括约肌皮下部纤维，使引流通畅，同时将赘皮外痔、肥大肛乳头等一并切除，修剪溃疡边缘发硬的瘢痕组织，成一底小顶大的“V”字形开放创口，用红油膏纱条嵌压创面，再用纱布覆盖固定。术后每次便后用温水或苦参汤或1：5 000高锰酸钾溶液坐浴，用九华膏或黄连膏纱条换药平痊愈。,切开法,适应证适用于不伴有结缔组织外痔、皮下瘘等的陈旧性肛裂。 操作方法取侧卧位或截石位，局部浸润麻醉或腰俞麻醉下，肛内常规消毒，在肛门一侧距肛缘I5 cm处作一纵形切口，深达皮下，以血管钳显露内括约肌及栉膜带，在直视下用两把血管钳夹住内括约肌下缘后剪断之，切口一般不缝合，以红油膏纱条嵌压引流。术后处理同切开疗法。,肛裂侧切术,适应证适应于陈旧性肛裂伴有肛管狭窄者。 操作方法取侧卧位或截石位，局部浸润麻醉或腰俞麻醉下，肛内常规消毒，沿肛裂正中作一纵形切口，上至齿线上0.5 cm下至肛缘外0.5cm，切断栉膜带及部分内括约肌纤维，如有潜行性皮下瘘管、赘皮痔、肛乳头肥大、肛隐窝炎也一并切除，修剪裂口创缘，再游离切口下端的皮肤，以减少张力，彻底止血，然后用细丝线从切口上端进针，稍带基底部组织，再从切口下端皮肤穿出，对拉切口两端丝线结扎，使纵切口变成横缝合，一般缝合34针，步卜盖红油膏纱布，纱布压迫，胶布固定。术后应嘱患者进流质饮食或软食2 d，控制太便12d。便后用中药坐浴或1：5 000高锰酸钾液坐浴，肛内注入九华膏换药，57d拆线。,纵切横缝法,

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