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中国成人血脂指南解读课件

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  • 卖家[上传人]:F****n
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  • 上传时间:2019-04-22
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    • 1、助理全科医生规范化培训之-,中国成人血脂异常防治指南解读,血脂检测及临床意义,1. 总胆固醇(TC) TC是指血液中各脂蛋白所含胆固醇之总和 2. 甘油三酯(TG) 临床上所测定的TG是血浆中各脂蛋白所含TG的总和 3. 低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C) LDL-C浓度基本能反映血液LDL总量,具有致AS作用 4. 高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C) HDL具有抗AS作用,基本临床检测项目,血脂的合适范围,血脂异常的治疗流程,综合危险因素的评估,确定患者血脂水平是否达标,评价是否需要进行干预,确定干预方式,单纯生活方式干预,生活方式干预药物治疗,一、心血管病综合危险的评估,1 高血压(对于我国人群的致病作用明显强于其他心血管病危险因素) 血压140/90mmHg或接受降压药物治疗 2 吸烟 3 低HDL-C血症(HDL-C40mg/dl) 4 肥胖(BMI28kg/m2) 5 早发缺血性心血管病家族史 一级男性亲属发病年龄55岁 一级女性亲属发病年龄65岁 6 年龄(男性45岁,女性55岁),对患者进行分层,.,HDL-C是“保护性因素”。当个体HDL-C水平155mmol/l(60mg

      2、/dl)时,综合危险评估时其他危险因素的数目减“1” 极高危人群包括:急性冠脉综合征、缺血性心血管病合并糖尿病,稳定型冠心病 稳定性心绞痛 陈旧性心肌梗死 有客观证据的隐匿性心肌梗死或心肌缺血 冠脉介入及冠脉手术后患者,冠心病等危症 有临床表现的冠脉以外动脉的动脉粥样硬化 糖尿病,冠心病及其等危症,二、判断患者血脂水平是否达标,中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中国成人血脂异常防治指南. 中华心血管病杂志 2007; 35(5): 390-413.,三、评价是否需要药物干预,四、选择合适的调脂药物治疗,他汀是目前调脂治疗的首选药物,他汀是目前降低LDL-C最有效的药物,同时具有抗炎、保护血管内皮功能等作用,无论是冠心病还是糖尿病均是首选调脂用药。,特例:只有当TG500mg/dl(5.65mmol/l)时,为防止急性胰腺炎的发生,此时以TG为首要目标,贝特为首选药物,他汀治疗建议,判定治疗的目标值,根据患者血中LDL-C或TC的水平与目标值间的差距,考虑 是否单用一种他汀类药物的标准剂量可以达到治疗要求。,可单药治疗,根据作用强度、安全性、 药物相互作用选择相应的他汀,单药治疗

      3、不能达标 或明显的混合性血脂异常,与其它降脂药物联合,明确他汀治疗的目标,他汀治疗的“终极”目标,他汀治疗的“可见”目标,血脂 达标,减少 心脏事件,绝大多数患者应用标准剂量他汀3-4周后,血脂可达标,需要长期,直至终身服用,他汀停药指征,如ALT或AST超过3xULN(正常值上限),应暂停给药。 停药后仍需每周复查肝功能,直至恢复正常。,肝 脏,骨骼肌,用药过程中应询问患者有无肌痛、肌压痛、肌无力乏力和发热等症状。 血CK升高超过5xULN应停药。 用药期间如有其他可能引起肌溶解的急性或严重情况要停药。,2010美国FDA对辛伐他汀与其它药物联合时剂量的建议,http:/www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInformationforPatientsandProviders/ucm204882.htm#SafetyAnnouncement,关注他汀治疗的安全性,长期应用过程中注意药物相互作用,1.开始药物治疗前 血脂、安全性检查(肌酶、肝酶等),达标,安全,未达标,6-12月复查1次,再治疗2-4个月,2. 48周复查血脂

      4、及肝酶、CK,降脂治疗过程中的监测,仍未达标,调整剂量 或联合用药,再治疗1-2 个月后复查,达标,病例讨论,讨论环节流程,病例1 介绍病例和讨论的问题 1015分钟的分组讨论 公布参考答案 病例2 病例介绍 针对第一个设定问题讨论 公布答案,引出病例的进展和第二个问题,病例1,目前用药的基础上 是否需要调脂治疗 是否需要药物治疗 选择何种调脂药物 开始药物治疗之前需检查的项目 如何判断药物是否有效 停药指征,请大家分组讨论 您选择的处理方案和理由,参考答案,病例1,目前用药的基础上 是否需要调脂治疗,患者稳定性心绞痛属于“高危人群” LDL-C的达标值 2.59mmol/l(100mg/dl) 该患者没有达标, 应该调脂治疗,病例1,目前用药的基础上 是否需要药物治疗,高危人群,只要血脂不达标,就应该在启动治疗性生活方式干预的同时给予药物治疗,病例1,目前用药的基础上 选择何种调脂药物,首选他汀 他汀是目前降低LDL-C最有效的药物 他汀的降脂外作用有助于延缓动脉粥样硬化,稳定斑块 选药时注意某些他汀可能和地尔硫卓产生药物相互作用,要尽量避免选用。,病例1,目前用药的基础上,开始治疗

      5、之前要常规检查肝功能(AST, ALT) 常规检查肌酸激酶,特别是甲状腺功能减低的患者 轻度转氨酶增高(3ULN)不是他汀治疗的禁忌症,开始药物治疗之前需检查的项目,病例1,目前用药的基础上 如何判断药物是否有效,治疗4-8周时复查血脂 如果患者的LDL-C100mg/dl 则证明患者对他汀的治疗有效 在他汀达到最大效果的4周时间窗内,目前没有证据表明降脂速度的快慢对患者的终点事件有明确影响。,病例1,目前用药的基础上 停药指征,血脂达标不是停药的指征,他汀除了降脂外还可以延缓动脉粥样硬化进展,最近的研究显示氟伐他汀可以改变斑块组份,使斑块更加稳定。所以他汀应长期坚持服用。 ALT/AST 大于正常上限3倍,CK大于正常上限5倍是他汀停药的指征,小 结,要根据患者的危险分层判断是否需要调脂治疗(不是化验单后的正常参考值) 首选他汀类药物 他汀有效的标准:LDL-C达标 他汀要坚持长期治疗,它不仅仅是调脂药物,更是抗动脉粥样硬化药物,病例 2,请确定该患者目前的治疗方案,理由?,确定该患者目前的治疗方案,理由?,参考答案,治疗性生活方式的改变(TLC),进行6-8周后复查血脂。如无改善,

      6、强化TLC6-8周后再评估血脂水平 患者高血压,HDL-C低,结合胆固醇的水平判断为中危组。 LDL-C的达标值应该为3.37mmol/l(130mg/dl) LDL-C药物治疗开始值为4.14mmol/l(160mg/dl),治疗性生活方式改变(TLC),血脂异常与饮食和生活方式有密切关系 饮食治疗和改善生活方式是血脂异常治疗的基础措施。恰当的饮食和生活方式改变对多数血脂异常者能起到与降脂药相近似的治疗效果,且治疗费用少而且无副作用,应大力提倡 改善生活方式是药物调脂治疗的基础,治疗性生活方式改变(TLC)的基本要素,包括足够的中等强度锻炼,每天至少消耗200k热量,体力活动,调节到能够保持理想的体重或能够预防体重增加,总热量,1025克/日,可溶性纤维素,2克/日,植物固醇,增加能够降低LDL-C的膳食成分,200mg/日,膳食胆固醇,总热量的7,饱和脂肪酸*,减少使LDL-C增加的营养素,建议,要素,*反式脂肪酸也能够升高LDL-C,不宜多摄入。,强化TLC,对膳食治疗再强化 选择食物种类增加膳食纤维的摄入: 全谷类食物 水果 蔬菜 各种豆类,病例 2,接诊该患者时您的处理,需要

      7、了解的情况,接诊该患者时您的处理,需要了解的情况,参考答案,了解患者有无肌痛、肌肉无力表现,有无排尿颜色改变 了解有无腹胀、厌油等不适。 患者应该监测肝功能(至少包括ALT、AST) 复测血脂,确定患者对他汀的治疗反应,病例 2,是否会给该患者继续处方他汀,理由?,参考答案,可以继续应用他汀,2-4周复查肝功能,理由如下: ALT升高小于正常值上限的3倍 无肝炎的临床表现,为孤立的转氨酶增高 他汀引起的转氨酶增高大多为一过性 该患者为中危患者,但既往对TLC依从性差,是否会给该患者继续处方他汀,理由?,病例 2,此时患者服用下列哪个他汀,需注意药物间相互作用,洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀 氟伐他汀、普伐他汀、瑞舒伐他汀,参考答案,洛伐他汀、阿托伐他汀、辛伐他汀 以上三种他汀主要经过CYP3A4代谢,而大环内酯类抗生素是CYP3A4的强抑制物,合并应用时可能产生有临床意义的相互作用。 FDA建议,辛伐他汀不要与红霉素联用。,此时患者服用下列哪个他汀,需注意 药物间相互作用,小 结,治疗性生活方式的改变是调脂治疗的基础 治疗过程中要监测肝功,注意肌肉症状 正确对待他汀引起的转氨酶增高 调脂治疗过程中注意他汀与常用药物之间的相互作用,总 结,调脂个体化 强化达标概念 推广他汀 关注安全性,中国成人血脂指南,谢谢,

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