外科营养-外科学

1、第八节 外科疾病与营养,三峡大学第一临床医学院,外科疾病与营养,一、围手术期 二、器官移植 三、烧伤 四、肠瘘 五、短肠综合征 六、胃瘫,一、围手术期,定义： 泛指手术前后的一段时期。包 括术前准备和术后恢复两个阶段,一、围手术期,相关营养素 营养治疗 营养护理,围手术期,（一）相关营养素 蛋白质 脂肪 碳水化合物 水、电解质 维生素,围手术期-相关营养素,手术创伤初期,机体处于应激状态,交感-肾上腺髓质 系统兴奋,肾上腺素,去甲肾上腺素、糖皮质激素、生长激 素和胰高血糖素分泌增加 肝糖原和肌糖原分解为葡萄糖进入血液,抑制脂肪组织、结缔组织、骨骼肌、皮肤摄取和利用葡萄糖,出现高血糖和尿糖 肝外蛋白质分解生成氨基酸进入肝脏,经糖异生生成肝糖原 脂肪动员加强,血中脂肪酸和甘油升高，脂肪酸氧化供能，甘油成为糖异生的原料,围手术期-相关营养素,1、蛋白质 肌蛋白分解加强尿氮排出量机体负氮平衡 2、脂肪 机体脂肪代谢分解血液中的脂肪酸与甘油浓度 3、碳水化合物 手术创伤血液中儿茶酚胺和胰高血糖素胰岛素抵抗 现象胰岛素作用血糖 4、水、电解质 水潴留 钾排出量增加 钠排出量减少 5.维生素 与创伤

2、和手术伤口愈合有密切关系,围手术期-营养治疗,（二）营养治疗 1）、术前原则 术前尽量改善病人的血红蛋白、血清总蛋白及其他营养指标，最大限度提高手术耐受力 改善病人的营养状况的方式依病情而定 没有足够时间纠正营养不良的限期手术者，多采用肠外营养，必要时采用人血制品等 对于急诊手术者，应采用中心静脉营养,围手术期-营养治疗,2）营养支持适应症 （1）体重在3个月以内下降10%以上或在6个月内下降15%以上的患者 （2）血清白蛋白在35g/L以下的患者 （3）胃肠道恶性肿瘤患者 还应取决于手术的范围和种类,围手术期-营养治疗,3）手术前的治疗方式 （1）能量及来源 术前每日供给能量：2000-2500kcal之间 仅在床周边活动：只需增加基础代谢的10%左右 能进行室外活动：增加基础代谢的20%-25% 发烧病人：体温每增加1增加基础代谢的13% 明显消廋者，若病情允许，宜在体重接近正常后 再手术,围手术期-营养治疗,（1）能量及来源 术前每日供给能量：2000-2500kcal之间 碳水化合物占65% 脂肪低于正常人占15%-20% 蛋白质占15%-20%；其中50%以上应为优质蛋白,围

3、手术期-营养治疗,（2）维生素 术前7-10天开始，vitc100mg vitB15mg vitpp50mg vitB66mg 胡萝卜素3mg，必要时补充vitk15mg,围手术期-营养治疗,（3）治疗合并症 贫血、低蛋白血症及腹水病人 高血压病人 糖尿病病人 肝功能不全 肾功能不全,围手术期-营养治疗,2、手术后的治疗原则 营养支持的目的： 尽快改善病人的营养状况，促进机体恢复，最大限度地减少合并症的发生。,围手术期-营养治疗,营养支持的原则 原则上以肠内营养为主，要素制剂流质 半流质软食普食 少量多餐 必要时采用静脉营养,围手术期-营养治疗,胃肠道手术 胃、小肠手术病人：肠功能恢复后经口少量清流质，然后视病情改为普通流质，5-6天后改为少渣半流质、半流质，10天左右可供给软食 直肠肛门手术病人：清流质，2-3天后可使用少渣、易消化的要素制剂，1周后少渣半流质、软食 阑尾切除术：可给予要素制剂和少渣半流质、软食，拆线后可用富含蔬菜水果的普食,围手术期-营养治疗,肝胆脾手术 肝胆手术后的营养支持与胃肠道手术相似，但应注意采用低脂、高蛋白的半流质 脾手术：限制膳食中脂肪和粗纤维的含量,围

4、手术期-营养治疗,口腔、咽喉部手术： 一般术后第一餐时禁食，下一餐 供给冷流质，第三天中午改为少渣半 流质，手术后一周可供给软食。,围手术期-营养治疗,其他部位手术 据病人状况、手术创伤等因素决定营养支持时间和方式 创伤小：手术后即可进食 创伤大或全身麻醉：需进行肠外营养，机体恢复后，逐步改为经肠营养 颅脑损伤或昏迷病人：管饲营养支持 慢性消耗性病人：高优蛋白膳食,围手术期-营养治疗,（2）营养支持适应症 1）营养不良患者术前给予营养支持，术后仍需继续，直至能恢复口服饮食 2）术前营养不良，但因某种原因未能进行营养支持而术后短期内又不能获得足够营养的患者 3）术后发生并发症如肠瘘、严重感染、胃肠道功能障碍的患者等。,围手术期-营养治疗,(3)手术后的治疗方法 营养素大量消耗的原因 手术创伤引起的应激反应使机体能量消耗和物质分解代谢增强 手术时出血和病人呕吐、胃肠减压、引流、创面渗出等丢失了大量含氮体液 损伤组织吸收以及感染引起体温升高，增加能量消耗 术后并发症造成的额外消耗,围手术期-营养治疗,3、手术后的治疗方法 （1）能量 卧床男性病人：2000k/d 卧床女性病人：1800k/d

5、 能下床活动：2600-3000k/d,围手术期-营养治疗,（1）能量 能量需要量=BEE活动系数应急系数 活动系数是：卧床为1.2，轻度活动为1.3 手术或创伤时的应急系数见表 不同手术或创伤时的应急系数 创伤种类 应急系数 创伤种类 应急系数 外科小手术 1.0-1.1 骨折 1.20-1.35 外科大手术 1.1-1.2 复合性损伤 1.6 感染（轻度） 1.0-1.2 癌症 1.10-1.45 感染（中度） 1.2-1.4 烧伤 1.50-2.00 感染（重度） 1.4-1.8 脑外伤（激素治疗） 1.6,围手术期-营养治疗,（2）碳水化合物 300-400g/d 超量可引起高血糖和尿糖,围手术期-营养治疗,（3）脂肪 20-30%/d 胃肠道功能低下和肝胆胰术后病人：限制脂肪摄入量 长期肠外营养病人：保证必需脂肪酸 肝病病人：最好给予中链甘油三酯,围手术期-营养治疗,（4）蛋白质 高蛋白膳食 100-140g/d,围手术期-营养治疗,（5）维生素 营养状况良好的病人术后无需供给太多脂溶性维生素，要给予充足的水溶性维生素 VitC500-1000mg/d B族维生素增加至正常的

6、2-3倍 （6）矿物质 据实验室检查结果及时补充 （7）特殊营养物质 免疫营养：是在原有标准营养配方的基础上增加某些营养物质，以促进机体免疫功能。 谷氨酰胺、-3不饱和脂肪酸等。,围手术期-营养治疗,3.围手术期患者营养支持的途径 (1）口服： （2）肠内营养： （3）肠外营养 取决于患者的胃肠道功能，食欲情况，营养支持期限的要求。,围手术期-营养护理,（三）营养护理 做好健康教育，提高病人对营养支持的认识，主动配合营养治疗 正确评估，协助医生及营养师选择适当的营养支持方案 密切观察全身营养状况变化,围手术期-营养护理,（三）营养护理 食物的选择-胃肠道手术 肠道功能恢复前，可用肠外营养支持 术后早期可选用要素营养制剂，逐渐增加果菜汁，牛奶、稀粥、烂面条等，有流质过渡到普食 肠道功能恢复后，选用高蛋白、少渣食物 烹调方式：蒸、煮、炖、煨等,围手术期-营养护理,（三）营养护理 食物的选择-非胃肠道手术 富含优质蛋白质的食物 富含维生素和矿物质的新鲜的蔬菜水果,二、器官移植,定义： 将某一个体的器官（部分、一 个或几个）用手术的方法移植到其 自体体内或另一个体的某一部位。,二、器官移植,肝

7、脏移植 肾脏移植,器官移植-肝脏移植,肝脏移植: 严重不可逆的肝脏疾病经其他方法 治疗无效时，以手术方法植入一个健康 的肝脏，并使其发挥功能。,器官移植-肝脏移植,（一）相关营养素 1.肝脏在营养代谢中的作用 碳水化合物：合成与分解糖原，糖异生的主要器官 脂肪：将葡糖糖合成脂肪酸、甘油三酯、磷脂和胆固醇，并进一步合成脂蛋白。同时分解甘油三酯和脂肪酸产生酮体 蛋白质：合成蛋白质，转化生成酮酸，经糖异生转变为糖 维生素：吸收、贮存、转化及代谢维生素的重要场所 矿物质、微量元素：合成、分解、储存含铁、铜、锌、锰等酶类的主要场所,器官移植-肝脏移植,2.肝脏移植后的代谢特点 肝糖原消耗、肝内糖异生未恢复低血糖 分解代谢 氨类代谢产物血氨 肝性脑病 脂酶激活脂肪组织大量脂肪分解供能血中甘油三酯、游离脂肪酸、酮体 酸中毒,器官移植-肝脏移植,（二）营养治疗 1.肝脏移植前营养素 能量：30-35kcal/kg/d; 蛋白质：1.0-1.2g/kg/d；出现肝性脑病减少到0.5g/kg/d，随着病情好转逐步加至1.0g/kg/d，适当增加BCAA 脂肪：占总能量30%-35% 碳水化合物：占总能量5

8、0%-55% 水1000-1500ml/d，氯化钠2-3g/d，钙800-1200mg/d,适当补充维生素及微量元素,器官移植-肝脏移植,（二）营养治疗 1.肝脏移植前供给途径 首选经口进食，少量多餐 不能经口进食的病人采用管饲 胃肠功能严重障碍、消化道出血及严重营养不良 的病人可采用肠外营养,器官移植-肝脏移植,（二）营养治疗 2.术后早期 蛋白质：1.0-1.5g/kg/d，适当增加BCAA 碳水化合物：主要功能物质占总能量50%-55% 脂肪：占总能量30%-35%，适当增加MCT 能量:30-35kal/kg/d 其他：根据临床检验结果补充水、电解质，适当补充维生素及微量元素,器官移植-肝脏移植,（二）营养治疗 3.术后长期 能量:30-35kal/kg/d 蛋白质：1.0-1.2g/kg/d 碳水化合物：占总能量55%-60% 脂肪：占总能量30% 及时补充维生素及微量元素,器官移植-肝脏移植,（三）营养护理 1.协助做好营养评估 2.营养调理 3.营养支持,器官移植-肾脏移植,肾脏移植,器官移植-肾脏移植,（一）相关营养素 1.肾衰竭时机体代谢特点 蛋白质：低蛋白血症、贫血

9、 碳水化合物：70%病人合成与分解糖原，糖异生的主要器官 脂肪：将葡萄糖合成脂肪酸、甘油三酯、磷脂和胆固醇，并进一步合成脂蛋白。同时分解甘油三酯和脂肪酸产生酮体 水、电解质：出现水钠潴留、低钠血症、高钾血症、高镁血症、低钾血症、低钙高磷血症以及代谢性酸中毒等水、钠潴留,器官移植-肾脏移植,（一）相关营养素 1.肾脏移植后机体代谢改变 移植肾功能的恢复 多尿期 排斥反应,器官移植-肾脏移植,（二）营养治疗 1.肾脏移植前 能量：1800-200kcal/d 蛋白质：30g/d 脂肪：占总能量的35% 碳水化合物：占总能量的60% 钠、钾及水：少尿及无尿时限制水及钾的摄入，应用利尿剂时补钾，高血压及水肿时限钠,器官移植-肾脏移植,（二）营养治疗 2.肾脏移植后 能量：开始可按1500kcal/d，一周后增至1800kcal/d，2月后2400kcal/d 蛋白质：初期40g/d,逐渐增加至60g/d 脂肪：占总能量的30% 碳水化合物：占总能量的50%-60% 水、电解质：根据尿量、尿及血生化检验结果及时调整 适量补充维生素,器官移植-肾脏移植,（三）营养护理 1.营养护理评估：及时记录营养相关指标的动态变化，根据不同时期做出不同的营养评估 2.不同途径补充营养的护理 手术前以经口进食为主，少食多餐。对于胃肠功能不全、营养状况极差的病人采用肠外营养支持，改善负氮平衡，增强体质。采用透析治疗的病人应严格按要求提供足够的营养素，总能量35kal/kg/d以上蛋白质1.0g/kg/d,及时补充维生素及矿物质 手术后仍主要采用经口进食，多数情况下术后24-48h病人可进流食，1-2天后可进半流食，3-4天可进软食，大约在术后1周即能进普食,三、烧伤,定义： 是机体遭受热力、电、化学物质、放射线等所致的组织损伤，其中以热力所致的皮肤、黏膜损伤为多见。,烧伤,（一）营养代谢特点 大面严重积烧伤后，机体的应激反应和分解代谢相当强烈，营养素和能量代谢发生一系列复杂变化，分为两个阶段，

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