icu中的mrsa：现状和对策课件

1、ICU中的MRSA：现状和对策,重症监护病房（ICU）感染的地位,美国ICU病床数占住院病人总病床数的8% 但ICU获得的感染占所有医院获得性感染的45% ICU病人的医院感染率比一般病房高5-10倍 ICU的耐药菌分离率高，感染难治,Richards M, et al. Epidemiology, prevalence, and sites of infections in intensive care units. Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine. 2003;24(1):3-22,内科ICU常见感染的部位,Richards M, et al. Epidemiology, prevalence, and sites of infections in intensive care units. Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine. 2003;24(1):3-22,心血管5%,眼耳鼻喉3%,肺炎30%,皮肤软组织3%,血液16%,尿路30%,胃肠道5%,

2、下呼吸道6%,外科ICU常见感染的部位,Richards M, et al. Epidemiology, prevalence, and sites of infections in intensive care units. Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine. 2003;24(1):3-22,心血管4%,眼耳鼻喉3%,肺炎33%,皮肤软组织3%,血液13%,尿路18%,胃肠道4%,手术切口15%,下呼吸道6%,ICU中的MRSA,美国医院感染监测系统的数据： 1992-1998年金葡菌是ICU病人肺炎的最常见病原菌：17% 金葡菌是ICU血液感染第二位最常见的病原菌：12% 1999年，ICU的MRSA分离率：53.5% 与前5年的数据（1994-1998）相比，升高了40%,Richards M, et al. Epidemiology, prevalence, and sites of infections in intensive care units. Seminars in Respiratory and

3、Critical Care Medicine. 2003;24(1):3-22,中国医院ICU的MRSA,北京协和医院1995-2000年 ICU分离的208株金黄色葡萄球菌中， MRSA占87%,李毅, 等. ICU细菌耐药性监测. 北京医学, 2002;24(1):3-5,MRSA的临床意义,MRSA菌血症和MSSA菌血症的病例对照研究荟萃分析 9个研究中共包括778例MRSA菌血症；1431例MSSA菌血症 其中8个研究的结果发现： MRSA菌血症的病死率高于MSSA菌血症，相对危险性为2.12 (95% CI: 1.76-2.57),Whitby M, et al. Risk of death from methicillin-resistant Staphylococcus aureus bacteremia: a meta-analysis. Med J Austral 2001;175:264-267,MRSA/MRSE感染常常是致命的,1. 吴本权，等. 中华医院感染学杂志2000年;10(5):341 2. Gang RK, et al. Burns 2000;26:

4、359-366,25% (13/52)2,43.75% (28/64)1,死亡率 %,ICU中MRSA感染的治疗,已经明确为MRSA感染 首选糖肽类抗生素（替考拉宁或万古霉素） 经验治疗 取决于当地MRSA分离率的高低和病人病情的轻重 目前医院ICU中的MRSA分离率都较高（达50%以上），如果怀疑MRSA感染，大多数情况下需要经验性使用糖肽类抗生素治疗,Richards M, et al. Epidemiology, prevalence, and sites of infections in intensive care units. Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine. 2003;24(1):3-22,独特的分子结构和作用机理,高亲脂性 极佳的组织和细胞穿透性 生理pH条件下溶解 局部耐受性好, 可以静脉或肌肉途径给药 与细胞壁主要成分肽聚糖的前体物D-丙氨酰-D-丙氨酸的氨基端结合，抑制转糖基反应，令肽聚糖不能合成，使细菌不能合成细胞壁。,由放线菌Actinoplanes teichomyceticus产生 通用

5、名: 替考拉宁 6种密切相关成分的混合物 5种主要成分分别为 (TA2-1 到 TA2-5) ，1种次要成分为 (TA3) 主要成分的区别在于其脂肪酸侧链 分子量: 1993 道尔顿,3糖7肽,他格适现行产品说明书,替考拉宁良好的体外抗菌活性,NCCLs推荐的药敏试验判断标准,NCCLs（ICSL）2005 January Vol25. No.1,替考拉宁良好的体外抗菌活性,Spencer RC,Goering R, Int J Antimicrob Agents 1995;5:169-177,替考拉宁良好的体外抗菌活性,对金葡菌(MSSA，MRSA)的抗菌活性比万古霉素强2-4倍 对凝固酶阴性葡萄球菌的作用与万古霉素相仿,但大约有1/3的溶血葡萄球菌对其耐药 对链球菌(包括肺炎链球菌)的抗菌活性优于万古霉素 对肠球菌的抗菌活性比万古霉素强4-8倍 耐万古霉素的VanB,VanC等 肠球菌对本品仍敏感,药代动力学的特点保证其每天用药一次,Verbist L, Tjandramaga B, et al. Antimicrob Agents Chemother 1984; 26 (6):8

6、81-886.,每次注射量: 6 mg/kg（400mg) 前3剂 * 每12小时用药1次, 以后每24小时用药1次,* 包括金葡菌心内膜炎等 * 必要时可在下一次用药前测定血药浓度,成年人: 简单灵活的给药方案 可使血清谷浓度 10mg/L,他格适现行产品说明书,肾功能损害情况下的剂量调整,剂量调整从治疗的第4天开始 对于严重感染，血清的谷浓度不应低于10 mg/L,肌酐清除率 剂量调整 40-60 ml/min 正常剂量的1/2，q24h或正常剂量，隔天一次 40 ml/min或血液透析患者 正常剂量的1/3，q24h或正常剂量，每三天一次,替考拉宁,他格适现行产品说明书,替考拉宁血清浓度监测的适应范围,烧伤 IVDA (IV 药物滥用者) 肾功能损害 葡萄球菌心内膜炎 (推荐单药治疗金葡菌感染的最低谷浓度应为 15-20 mg/L，除非肾功能不全) 保持替考拉宁的谷浓度是为了保证疗效,APR Wilson et al. Teicoplanin The First Decade 1997 The Medicine Group (Education) Ltd Pp131,欧洲革兰阳性

7、菌多中心临床试验结果(n=1431),Lewis et al, 1988, JAC, 21, Suppl A, 61-67,(72%),(14%),(1%),(6%),(7%),替考拉宁治疗1431例病人的不良事件,J Antimicrob Chemother 1988 Jan;21 Suppl A:61-7,Wood 1996. JAC 37, 209-222,替考拉宁和万古霉素的临床有效率比较荟萃分析,（P=ns）,Wood 1996. JAC 37, 209-222,替考拉宁和万古霉素的细菌学有效率比较,（P=ns）,替考拉宁和万古霉素的安全性比较,Wood 1996. JAC 37, 209-222,P0.05,P=ns,P=ns,P=ns,* 他格适现行产品说明书. * Wilson APR, Gruneberg RN. In: Teicoplanin-The First Decade; 1997. * Brogden RN, Peters DH. Drugs 1994;47(5):823-854. * Wilson AP。Comparative safety of teic

8、oplanin and vancomycin。Int J Antimicrob Agents. 1998;10(2):143-52,耐受性,不良反应一般轻微，呈一过性，很少需要中断治疗，严重不良反应罕见* 与氨基糖苷类合用的肾毒性较少* 与环孢菌素A合用的肾功能损害明显较少* 红人综合征(0.04%)等组织胺相关的反应极少见 * 无需常规监测血药浓度* 血小板减少仅报道于在大剂量治疗心内膜炎时出现（30 mg/kg/天)*,包括上半身的红斑、瘙痒和潮红；可发生低血压和血管水肿 与万古霉素滴注过快( 1h)有关 其他报道包括：突发性胸部疼痛和胸骨旁肌肉痉挛，心电图正常 高纯度和口服万古霉素也会发生，说明红人综合征与万古霉素分子本身有关，而不是纯度的关系 腹腔内用药也会发生红人综合征 是与组胺释放有关的事件,红人综合征,Wilson AP。Comparative safety of teicoplanin and vancomycin。Int J Antimicrob Agents.1998;10(2):143-52,替考拉宁的红人综合征,替考拉宁治疗的6696例中仅发生 3 例(0.04%),Wilson AP. Comparative safety of teicoplanin and Vancomycin. Int J Antimicrob Agents. 1998;10(2):143-52,小结,他格适是一种不同于万古霉素，强效而且较安全的糖肽类抗生素。 对多重耐药的革兰阳性菌具有显著的抗菌活性 对金葡菌的抗菌活性比万古霉素强24倍 对MRCNS的抗菌活性与万古霉素相同 对肠球菌的抗菌活性比万古霉素强48倍 良好的组织渗透性 良好的安全性和耐受性 与氨基糖苷类或环孢素类肾毒性较强的药物合用时肾毒性较低 与其他抗生素合用也无相互交叉作用 没有输液相关反应，红人综合症发生率极低 体循环负荷小 使用方便 静脉内或肌肉注射 一天一次 无须常规监测血药浓度,结语,MRSA感染是ICU的常见病原菌，治疗困难 如果怀疑革兰阳性菌感染，首先要想到MRSA的可能性 MRSA的首选治疗用药是糖肽类抗生素 新的糖肽类抗生素替考拉宁（他格适）对MRSA的体外活性强，临床疗效可靠，安全性较高，是抗MRSA的有效药物,感谢各位！Thanks!,

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