三级综合医院评审的重点与难点2013s(邓子德)课件
40页1、三级综合医院评审 的重点与难点,中山大学附属第三医院 邓子德 ,三级综合医院评审标准(2011年版) 结果判定模式,由中国医院协会编写的三级综合医院评审标准(2011年版)的结果判定模式,是运用质量管理PDCA的原理,把每条标准执行力分为“A档、优秀”、“B档、良好”、“C档、合格”、“D档、不合格”四档。 现场评审的方式是对医院整体系统进行评审,是以管理重点系统追踪与选择病例个案追踪方法,通过一个事例、一个病人的服务全过程,将所涉及各专业和科室的标准条款贯穿在一起,用“以病人为中心”的服务理念,从“病人”实际感受诊疗服务的经历,了解与评价医院整体的服务品质;通过追踪个别病人在医院医疗、护理系统中的经历与感受,评价医院服务整体的连贯性,评价病人在接受诊疗的服务过程品质、环境设施,注重病人的安全、权益及隐私的保护、医院感染控制等。 评审医院对医院评审标准与要点的遵从程度(即评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力)。,三级医院评审标准,三级医院评审标准,关于医院感染管理的四个核心条款,医院感染管理的四个核心条款(),4.20.3.2 有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。
2、对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。 () 4.20.5.1 有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序,实施监管与改进。() 4.20.5.2 有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。() 4.20.5.3 有预防多重耐药感染措施培训。(),4.20.3.2 有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。(),【】 1有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划,并落实。 2有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估,并制定针对性的控制措施。 3重症医学科导管相关性血源感染(CRBSI)千日感染率;呼吸机相关肺炎(VAP)千日感染率;尿路感染(UTI)千日感染率(工作量,感染率,数据来源追踪)。 4有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施,并落实。,4.20.3.2 有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、
3、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。(),【】符合“”,并 1科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制,有改进措施。 2主管部门对科室监测情况进行定期核查指导,对存在的问题,及时反馈,并提出整改建议。 【】符合“”,并 1手术部位感染(%)按手术风险分类,年手术量、切口感染率数据来源追踪。 2对重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染控制有效。 3医院信息系统定期对重点环节、重点人群与高危险因素监测及分析,满足临床工作需要,对医院决策提供支持作用,并取得效果。,4.20.5.1 有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序,实施监管与改进。(),【】 1针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节,结合实际工作,制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。 2有对多重耐药菌控制落实的有效措施,包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等。 3根据细菌耐药性监测情况,加强抗菌药物临床应用管理,落实抗菌药物的合理使用。 4有落实耐甲氧西林金黄色葡萄球菌()或耐万古霉素肠球菌()的控制措施。,4.20.5.1 有多重耐药菌医院感染控
4、制管理规范与程序,实施监管与改进。(),【】符合“”,并 1有对多重耐药菌感染患者或定植高危患者监测,细菌耐药性监测报告及时反馈到医务人员,并方便查询。 2有主管部门对多重耐药菌医院感染情况的监督检查,根据监管情况采取相应改进措施。 【】符合“”,并 1多重耐药菌医院感染控制有效,抗菌药物使用合理。 2医院临床微生物实验室能满足临床对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式以及同源性分析的需求。,4.20.5.2 有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。(),【】 1有临床科室、微生物实验室或检验部门、医院感染管理部门等在多重耐药菌管理方面的协作机制,并有具体落实方案。 2微生物室定期为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报告。,4.20.5.2 有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。(),【】符合“”,并 1有医院感染管理部门、微生物实验室(检验部门)、药学部门、临床科室对多种耐药菌管理定期联席会制度,有牵头部门,分工明确,职责清楚。 2各部门信息通报渠道畅通,有对存在问题定期分析、反馈,有持续改进措施。 【】符合“”,并 1多部门合作机制有效,医院信息系统能够支持相关信息快捷
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