赵然尊：高血压管理新概念和新进展2015课件

1、高血压管理新概念和新进展（2015）,遵医附院心内科：赵然尊,1. 目前已发表较权威的高血压指南,2010年中国高血压防治指南 2013年ESH/ESC欧洲高血压管理指南 2013年法国高血压指南 2014年JNC8,2. 高血压诊断：重视诊室外血压,诊室血压测量仍是高血压筛查、诊断和管理的金标准； 诊室外血压测量包括：动态血压监测、家庭自测血压。这有助于识别：白大衣性高血压和隐蔽性高血压。 高血压门诊：诊室可配备自动血压计，由患者自测血压。 动态血压相关指标： 血压变异参数、血压晨峰、 血压负荷、夜间血压等。,白大衣性高血压,流行病学：总体发病率约为13%（9%16%）； 临床特征：1）多见于女性、不吸烟、诊室外血压轻微升高、靶器官受损和心血管事件发生率低等；2）与血压正常人群比较，WCH还具有：诊室外血压较高、更易发生无症状左心室肥厚和易致新发糖尿病和持续性高血压等。 发生机制：1）与交感神经系统兴奋性增加有关；2）存在RAAS激活；3）患者应激反应与警觉反应有关。 心血管风险：与血压正常人群相比，WCH的心血管风险表现为血糖调节异常、增加左室重量指数和未来糖尿病和高血压发病率增加

2、。 治疗策略：（2013年ESC高血压管理指南建议）,3. 降压药物：现状与进展,利尿剂与盐敏感性高血压,噻嗪类利尿剂降压机制：降压效应分为短期相和长期相，短期效应归因于细胞外液和血容量下降，引起心脏前后负荷的下降；长期效应是由于降低周围血管阻力实现的，具体机制不详，可能与降低血管平滑肌细胞内Ca离子水平有关。 利尿剂临床效应：1）利尿效应呈明显的剂量-反应关系，剂量越大，利尿越强；2）降压效应存在“低剂量限度”现象，即应用小剂量噻嗪类利尿剂即达到最大的尿钠排泄效应和降压作用，而增大剂量，降压作用增加很小。如氢氯噻嗪或氯噻酮12.5mg即发挥约2/3的降压效应。 中国人群高血压的重要特征：高盐摄入-盐敏感性高血压。其临床特征：1）血压对盐的反应性更强；2）血压变异性大；3）血压对应激反应性增强；4）靶器官损害出现早；5）血管内皮功能受损；6）胰岛素抵抗表现。 利尿剂应用的优势人群：1）摄盐量较多/盐敏感性高血压；2）高血压版容量负荷增加（水钠潴留）；3）老年/单纯收缩期高血压（ISH）；4）高血压合并糖尿病；5）高血压合并肥胖；6）难治性高血压。,血管紧张素受体拮抗剂与血管保护,ARB

3、的基本特征： 药代动力学：氯沙坦、坎地沙坦和奥美沙坦为药物前体，其他几种ARB不需经过生物转化即有药理活性；药物吸收差异大，生物利用度为15%-80%，其中厄贝沙坦生物利用较高，其次为替米沙坦，依普罗沙坦最低；替米沙坦的T1/2最长，约24h，其次为厄贝沙坦和奥美沙坦，约1215h；不同ARB的主要清除途径不同，厄贝沙坦和替米沙坦主要通过肝脏清除，而坎地沙坦和依普罗沙坦主要通过肾脏排泄。 对代谢的影响：与ACEI类似，ARB有改善胰岛素敏感性作用，这一作用以替米沙坦最为明显，可能与激活PPAR-有关。ARB对血脂和血浆胆固醇无影响；呈剂量依赖性方式增加血钾水平，这作用是通过对醛固酮的负反馈调节介导的。 血管保护作用及机制： 降低血管炎症反应 改善内皮功能 对颈动脉内膜-中膜厚度的影响 稳定冠状动脉粥样硬化斑块,4. 降压靶目标上调，强调平稳降压和远期获益并重,降压靶目标：无论低危或高危患者，建议血压控制目标140/90mmHg，糖尿病患者血压目标：140/85mmHg。 平稳降压是远期心脑血管事件降低的降压根本原则；降压不仅要求降低血压数值本身，同时要求关注降压的质量，平稳降压才能达到

4、降低远期心脑血管事件的最终目标。 平稳降压重点是有效控制夜间血压、晨峰血压和清晨高血压，提供24h持续降压效果。要领： 尽量选择长效制剂；如长效CCB。 酌情将全天用药1次或分次早晚服用。,5. 高血压综合管理：关注降压质量,重视夜间高血压和血压晨峰: 正常血压呈杓型，夜间血压比白天降低约10%20%；异常血压模式包括：非杓型（夜间血压下降20%）和反杓型（夜间血压无降低反升高）。 非杓型血压机制：可能与其他临床症状相关，如OAS、失眠、慢性肾衰、糖尿病、自主神经功能紊乱、代谢综合征等。 风险：增加心血管事件发生率、增加神舟和血管等损害程度； 血压晨峰：与晨起（6-10点）交感神经系统和RAAS激活有关；易诱发心脑血管事件，即“清晨危险”。 关注整体心血管风险： 2010年中国高血压指南指出：高血压是一种“心血管综合征”； 根据危险分层，决定何时开始药物治疗及靶目标：要求血压逐步达标（至少4周），概括为“病程长，血管硬，达标时间长；病程短，血管软，达标时间短”。血压达标是硬指标。 治疗其他合并危险因素同等重要：如调节血脂、控制血糖等。,控制血压“5 B” 策略,最佳的药物选择（Best

5、 choice of medication） 最佳的药物组合（Best combination of medications） 最佳的服药时间（Best time to take medication） 最佳的药物剂量（Best dosage of medication） 最佳的危险因素控制（Best risks control）,由中南大学湘雅医学心内科主任 杨天伦教授提出。,6. 重视全方位血压管理：高血压专科与社区管理,2013年ESC指南强调：建立以患者为中心，包括医生、护士、社区、患者家属等各个方面的有效、全方位的社会化血压管理模式。,6. 高血压综合管理：诊治随访3阶段（法国高血压指南2013）,阶段1：开始治疗前 确诊高血压：1）140/90mmHg，且要求自测血压或动态血压证实；2）重度高血压，即180/110mmHg，直接诊断。 评估和随访饮食和生活习惯：1）减少盐摄入量；2）适当规律运动；3）如超重，应控制体重；4）减少过多酒精摄入；5）多吃水果和蔬菜；6）戒烟。 初次系统性检查：1）详细询问病史，寻找引起或加重高血压的因素；2）生化检查，包括血电解质、肌酐及肾小球

6、滤过率计算、空腹血糖、血脂、蛋白尿等；3）静息心电图。 安排一次告知高血压病诊断和相关注意事项的门诊随访：1）告知高血压相关风险；2）解释降压治疗的益处；3）明确治疗的目的；4）建立短期和长期治疗计划；5）与患者交流能否遵守个人治疗计划及其原因。,患者的顾虑和观点： 我一旦开始服用降压药物，那就要一辈子都服药了。 降压药物副作用大，中药降压，没有副作用。 没有感觉，不用服药治疗。 服用几天降压药物，测血压正常了，不用服药了。 药物服用了1周多了，血压还没有降下来。 我听社区里的健康宣传讲座，那里买的中药降压，服用后血压控制的都很正常，如降压100，平压百年。 我在药店测的血压很高，这里测的血压不高，所以我相信你医生测的血压，他们测的不准。 看，医生，这是我每天量的血压记录，我每15min测一次血压，有高也有低的 ,7. 高血压综合管理：诊治随访3阶段（法国高血压指南2013）,阶段2：初级诊疗计划（最初6个月） 血压在最初6个月内得到控制：每月随诊、直至血压达标。 优先使用以下5种降压药物：依次是：利尿剂、BB、CCB、ACEI和ARB。BB对脑血管意外预防作用弱于其他降压药物。 个体

7、化选择首个降压药物：综合考虑药物的有效性和患者耐受性，可持续使用的单个药物时间为：ARB/ACEICCB利尿剂/BB。应该优先使用每日一次降压药物；同一类降压药物，可能由于药物间药理学差异，不同药物的耐受性和药效可能不同。 两种药物联合使用：可优选用含有2种药物的固定复方制剂；如仍未达标，可加第3种药物，避免ACEI和ARB联合。 确保良好的耐受性：确保无直立性低血压发生，尤其对于老年患者、肾功能不全和糖尿病者；对于ACEI和利尿剂调整药物后，应监测一次肾功能、电解质和肾小球滤过率。,8. 高血压综合管理：诊治随访3阶段（法国高血压指南2013）,阶段3：长期治疗计划（6个月之后） 包括最优化的一种RAAS阻滞剂、一种利尿剂和一种CCB三药联合治疗6个月，血压仍未控制。 血压得到控制情况：每3-6个月随访1次。 依从性差是降压治疗：简化治疗方案，停用耐受性差的药物、使用药丸小匣子、推广自测血压，重新进行宣教。 推广自测血压：连续3天早餐前和晚上睡前策略3次坐位血压。 年龄80岁患者推荐：目标值SBP150mmHg，无体位性低血压、应用不超过3种降压药；评估认知功能。 伴发心血管并发症的

8、患者推荐：维持目标血压、并自测或动态血压监测；首选有益于该种疾病药物；根据专科指南调整用药，如降脂、控制血糖等。,高血压门诊,9. 中国高血压管理：现状与进展,2011年中国CDC调查发现，中国高血压发病率高达35%，推测高血压人群已达3.3亿。 我国高血压发病率高、控制率低，与我国高钠低钾饮食直接相关。 2004年患病风险研究显示，高血压对于心脑血管事件的贡献高于其他任何一个疾病（包括高胆固醇和糖尿病），是最重要的危险因素。 中国高血压相关的三大临床研究： 高血压综合防治研究（CHIEF） 中国脑卒中一级预防研究 欧洲-中国卒中最佳治疗方案观察研究（ESH-CHL-SHOT）,10. 难治性高血压（RH）：原因与对策,流行病学和患病率：小样本研究显示，RH门诊患病率为5%；推测RH病的患病率为5%30%。 病因与病理机制 临床诊断：准确测量血压 + 除外假性RH + 鉴别继发性高血压。 治疗方案：包括矫治不良生活方式和药物治疗。 原则：停用干扰血压药物，正确使用利尿剂，注意合理联合用药（发挥最大降压效果和最小不良反应），尽量使用长效制剂（控制夜间血压、晨峰血压和清晨高血压，提供24h

9、降压），遵循个体化原则。 治疗方法：需要联合3种不同降压机制药物，应选择长效或固定复方制剂以减少给药次数和片数；酌情将全天用药1次或分为早、晚服用，以控制全天血压。,11. 难治性高血压（RH）：原因与对策,药物选择： 高肾素及高交感活性（以心率和血浆肾素活性为基本判断标准）患者以RAAS和B受体阻滞剂为主； 对于容量增高（高盐饮食、老年北方人和以24h尿钠排泄作为基本判断指标）及循环RAS低下患者，以CCB和利尿剂为主； 对于盐摄入量大者，在强调严格限盐的同时适当增加噻嗪类利尿剂的用量。对于eGFR30mg/min1.73m2患者应采用袢利尿剂，非透析的肾功能不全者由于RAS抑制剂使用受限，应增加CCB剂量，甚至将二氢吡啶类与非二氢吡啶类CCB合用。 通常3药联合方案推荐：RAS抑制剂+CCB+噻嗪类利尿剂，血压不能达标者可以考虑加用螺内酯，或联合B受体阻滞剂、受体阻滞剂、中枢降压药等。 降压药物使用原则：治疗流程、药物剂量常规或双倍可耐受剂量、每24周随诊1次、推荐进行2448h动态血压监测。 其他非药物治疗手段：肾动脉交感神经消融术（RDN）,12. 老年性高血压：特点与对策,13. 高血压合并心律失常：类型与对策,14. 高血压并发症：舒张性心力衰竭（DHF）,15. 高血压并发症：舒张性心力衰竭（DHF）,16. 高血压并发症：高脂血症与动脉硬化,高血压领域的几个重要研究：HOT研究、VALUE研究、SHEP研究、INVEST研究、ACCOMPLISH研究。 起始联合降压药物治疗与单片复方制剂：单药治疗，患者血压达标率低；单片复方制剂提供2种或2种以上的药物联合降压。 联合降压治疗是降压达标的重要策略。 中国高血压人群合并多种危险因素的现状：高血压患者，血脂异常比例高达81.1%。 降压和降脂双重达标能够使高血压患者临床获益更多、更早：ASCOT研究显示，降压治疗的基础上，调脂治疗进一步显著降低总的冠心病事件达29%；在血压控制一致的前提下，在已有的降压获益的基础上，仍能获得30%心血管事件发生率下降和27%脑卒中事件发生率的下降。,17. 高血压合并症：糖尿病,糖尿病患者比无糖尿病患者高血压发生率增加约2倍，合并糖尿病好的患者中，75%的心血管疾病是由高血压引起的。 糖尿病合并高血压时，降压目标值：140/85mmHg。

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