讲题一-直击ascvd关-注冠心病患者的肾-脏安全性课件

1、直击ASCVD 关注冠心病患者的肾脏安全性,直击ASCVD，我国慢病防控的重要目标,在我国，ASCVD带来的疾病负担占全国慢病负担的50%以上1,高血压,2.7亿2,2011 World Bank Report: Towards a healthy and harmonious life in China 中国心血管报告2013 Xu Y, et al. JAMA. 2013 Sep 4;310(9):948-59 中国心血管报告2011,ASCVD及高危患者：肾脏功能不容忽视,Watabe H, et al. Int J Cardiol. 2014 Jun 1;174(1):57-63 Shepherd J, et al. J Am Coll Cardiol. 2008 Apr 15;51(15):1448-54 Kumai Y, et al. Neurology. 2012 Jun 12;78(24):1909-15 Zhou Y, et al. BMC Nephrol. 2013 Nov 16;14:253 Yoshida T, et al. Hypertens Res. 200

2、9 May;32(5):411-8.,CKD（chronic kidney disease, 慢性肾病）定义为：肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR)60mL/min/1.73m2和/或蛋白尿,34.0%,高血压5,ASCVD及高危患者：30%以上伴有慢性肾脏疾病(CKD),2012 中国慢性肾脏病（CKD）调查： CKD已成为中国严重的公共卫生问题,平均每100个成年人中有10人存在CKD， 其中只有1人知晓，9人不知晓,Luxia Zhang, et al. Lancet 2012; 379: 815822,回顾性分析显示：ACS患者极易合并CKD,霍勇,何华. 北京大学学报;2007,39(6):624-629,肾功能不全 （以MDRD方程估算GRF）,肾功能正常,62.6,37.4,回顾性分析，入选3589名接受过介入治疗的ACS患者，根据患者入院时行造影前血清肌酐水平，运用简化 MDRD方程对所有患者估算肾小球滤过率（eGRF）,ACS患者应谨防使用对肾脏有损害的药物，否则会雪上加霜！,ASCVD与患者肾脏功能的改变

3、密切相关,Levey AS, et al. Ann Intern Med. 2003 Jul 15;139(2):137-47,肾脏功能,ASCVD,正常,肾脏损害 （蛋白尿/ 血尿）,eGFR 降低,肾功能衰竭 （ESRD),死亡,合并症 （卒中/心梗等）,危险因素 (高血压/ 糖尿病/ 吸烟）,究其原因，二者具有共同的发病“通路”,Dzau VJ, et al. Circulation 2006;114;2850-2870,动脉粥样硬化是引发肾功异常的重要机制之一,研究显示，随着胆固醇水平升高，肾功能异常发生风险增加,前瞻性队列研究，入选4,483名健康男性受试者，随访14年，评估胆固醇水平与CKD的关系（CKD定义为血清肌酐1.5 mg/dl (133 mol/L)和eGFR55mg/L),Schaeffner ES, et al. J Am Soc Nephrol. 2003 Aug;14(8):2084-91,总胆固醇水平（mg/dl）,170,170199,200239,240279,D280,血脂异常导致动脉粥样硬化和肾脏疾病进展 主要是通过脂质肾毒性和炎症机制,研究认为

4、血脂异常导致动脉粥样硬化和肾脏疾病进展的机制主要是通过脂质肾毒性和炎症机制,Campese VM, et al. Kidney Int. 2007 Jun;71(12):1215-22.,脂质肾毒性：脂质在肾脏沉积可直接损害肾脏,10,Agarwal R, et al. Am J Med Sci. 2005 Aug;330(2):69-81,2014NLA指南2,2013ACC/AHA指南1,ASCVD包括以下疾病： 心肌梗死(MI)或其他急性冠脉综合征 冠状动脉或其他血管重建手术 短暂性脑缺血发作(TIA) 缺血性卒中 外周动脉粥样硬化性疾病（含踝肱比0.90） 其他有临床证据的动脉粥样硬化性疾病，如： 冠状动脉粥样硬化 肾动脉粥样硬化 继发于动脉粥样硬化的主动脉瘤 颈动脉斑块，管腔狭窄50%,临床确诊的ASCVD（动脉粥样硬化性心血管疾病）定义为： 急性冠脉综合征 心肌梗死的病史 稳定性或不稳定性心绞痛 冠状动脉或其他血管重建术 动脉粥样硬化源性的卒中或TIA 动脉粥样硬化源性的外周动脉疾病,1.Stone NJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2014;63

5、(25 Pt B):28892934. 2.Jacobson TA, et al. J Clin Lipidol. 2014 Sep-Oct;8(5):473-88.,多部指南确定冠心病为临床确诊的 动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD),肾脏功能损害(慢性肾病)严重影响冠心病患者的临床预后,Am J Kidney Dis. 2007 Feb;49(2 Suppl 2):S12-154 Koren MJ, et al. Am J Kidney Dis. 2009 May;53(5):741-50 Oksala NK, et al. Stroke. 2010 Sep;41(9):1914-20 Ninomiya T, et al. Circulation. 2008; 118: 2694-701 Foley RN, et al. J Am Soc Nephrol. 2005 Feb;16(2):489-95,冠心病,卒中,高血压,糖尿病,肾脏疾病进展,心血管风险增加,蛋白尿是肾病的早期表现， 及时发现和干预有助于临床预后,Am J Kidney Dis. 2007 Feb;49(2 Su

6、ppl 2):S12-154. Ann Intern Med. 2003; 139: 137-147 National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2002 Feb;39(2 Suppl 1):S1-266.,肾脏疾病进展,蛋白尿是肾脏功能损害的早期敏感指标3 微量白蛋白尿：尿白蛋白的排泄率超过正常范围，但低于常规方法可检测到的尿蛋白水平，参考值范围：24h尿白蛋白排泄量：30300mg/d, 尿白蛋白/肌酐比值(ACR):30300mg/g 3,Lancet. 2010 Jun 12;375(9731):2073-81.,荟萃分析，入选14项研究 105,872例患者，评估不同水平的eGFR和蛋白尿与全因和心血管死亡之间的关系,蛋白尿10mg/g 是全因死亡和心血管死亡风险的独立预测因子,伴有蛋白尿*的冠心病患者心血管事件风险更高,Am J Cardiol. 2014;113:1616e1620,本研究对连续867例因疑似或确诊的稳定性冠状动脉疾病而进行冠脉造影的患者，检测其尿蛋白和肌酐浓度，蛋白尿定义为尿白蛋白/肌酐30ug/mg. 根据

7、蛋白尿和冠脉造影结果分为四组： 无蛋白尿/无CAD(n=318); 蛋白尿/无CAD(n=69);蛋白尿/无CAD(n=343);蛋白尿/CAD(n=137); 结果显示合并有蛋白尿患者的心血管事件风险更高，无事件生存率更低。,*蛋白尿定义为尿白蛋白/肌酐30ug/mg,时间（天）,无事件生存率（%）,肾小球滤过率（GFR）下降是肾脏疾病进展的一项重要指标,Am J Kidney Dis. 2007 Feb;49(2 Suppl 2):S12-154. Ann Intern Med. 2003; 139: 137-147 National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2002 Feb;39(2 Suppl 1):S1-266.,肾脏疾病进展,eGFR是评估肾小球滤过功能的重要指标，常用于评估肾功能进展及预后,Lancet. 2010 Jun 12;375(9731):2073-81.,荟萃分析，入选14项研究 105,872例患者，评估不同水平的eGFR与全因和心血管死亡之间的关系,eGFR60ml/min/1.73m2 是全因死亡和心血管死

8、亡风险的独立预测因子,随着eGFR的降低， 心血管事件风险增加，影响预后,Go AS, et al. N Engl J Med. 2004 Sep 23;351(13):1296-305,数据来自一项大型，综合性、卫生保健服务1,120,295成人资料，根据1996年-2000年间评估的血清肌酐来估算肾小球滤过率（eGFR），参与者未接受过透析或肾移植。运用多变量分析评估eGFR与死亡风险，心血管事件和住院风险之间的关系。心血管事件定义为：因冠心病住院，心力衰竭，缺血性卒中及外周动脉疾病。平均随访2.84年。,CHD患者 合并慢性肾脏病（eGFR60ml/min/1.73m2） 患者心血管事件的风险显著增加41%,ALLIANCE的析因分析研究比较阿托伐他汀和常规治疗对CHD伴或不伴CVD患者心血管终点的影响，共2,442例CHD伴血脂异常的患者，其中基线时579例伴CKD（eGFR60ml/min/1.73m2） 。研究主要终点是随机入组至首次发生主要心血管事件（心源性死亡、非致死性心梗、心脏骤停复苏、血运重建和需要住院的不稳定性心绞痛）的时间，次要终点包括全因死亡、周围血运重建、需

9、要住院的充血性心衰和卒中,Koren MJ, et al. Am J Kidney Dis. 2009 May;53(5):741-50,随机化后时间（年）,发生主要心血管事件的 患者比例（%）,伴有CKD 不伴CKD,ACS患者 死亡及心血管事件风险随eGFR的降低进一步增加,数据来自五项NSTE-ACS TIMI t研究，共纳入13307名患者，通过MDRD公式评估人院时eGFR，将患者分为：正常肾功能组（90ml/min/1.73m2 ，n=4952)，轻度肾损害组(6089 ml/min/1.73m2 , n=6262)，及中至重度肾损害组(60ml/min/1.73m2 , n=2093)。评估eGFR与ACS患者预后的关系。,Gibson CM, et al. Eur Heart J . 2004 Nov;25(22):1998-2005.,eGFR(ml/min/1.73m2),30天死亡率（%）,P0.001,eGFR(ml/min/1.73m2),超过90%的肾动脉狭窄由动脉粥样硬化引起 大多数专家推荐他汀治疗,European Heart Journal (2011) 32, 598610,90%,2014 NLA血脂管理建议： 将CKD(3/4期)患者纳入ASCVD高风险人群， 推荐积极启动他汀治疗,*慢性肾病3B期：GFR 30-44mL/min/1.73m2；慢性肾病4期：GFR 15-29mL/min/1.73m2),Jacobson TA, et al. J Clin Lipidol. 2014;8(5):473-88,ASCVD风险评估（部分节选）,2012 KDOQI糖尿病和慢性肾脏病的临床实践指南 推荐使用他汀以降低CKD患者主要ASCVD风险,National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2012 Nov;60(5):850-86.,“We recommend using LDL-C lowering medicines, such as statins orstatin/ezetimibe combination, to reduce risk of major atherosclerotic eve

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