血流动力学监控课件

1、第九章 血流动力学监控,重庆医科大学麻醉学教研室 重庆医科大学附属第一医院麻醉科 何开华,血流动力学监测(hemodynamic monitoring)是麻醉医师实施临床工作的一项重要内容。 临床麻醉、麻醉恢复室、ICU，血流动力学监测贯穿麻醉科临床工作的始终。 血流动力学监测是反映心脏、血管、血液、组织的氧供氧耗等方面的功能指标，为临床麻醉和临床治疗提供数字化依据。 血流动力学调控-一门深奥的学问。,一、动脉压监测 （一）测定方法 无创（间接）测压 有创（直接）测压,第一节血流动力学的临床监测,1、无创伤性测量法 根据袖套充气方式的不同，分为两大类： （1）手动测压法； 摆动显示法（oscillatory method） 听诊法（auscultatory method） 触诊法（palpate method） （2）自动测压法。,手动测压法为经典的血压测量方法，即袖套测压法。 优点： 1）所用的设备简单； 2）费用低； 3）便于携带。 适用范围：一般手术病人的监测。 缺点：费时费力、不能连续监测、不能自动报警、束缚监测者的其他医疗行为。,袖套 听诊间歇 肥胖 校对,手动测压法导致误差

2、的因素有,自动测压法 是当今临床麻醉和ICU中使用最广的血压监测方法，它克服了手动测压法的一些缺点，是现代心血管监测史上的重大突破之一。 自动测压法分为： 1.自动间断测压法 2.自动连续测压法,自动无创伤性测压法（automated noninvasive bloodpressure, ANIBP或NIBP）。 特点：是对伪差的检出相当可靠，如上肢抖动时能够使袖套充气暂停，接着测压又能够自动重复进行。在测压仪内还安装了压力的上下限报警装置。,无创伤性，重复性好； 操作简单，易于掌握； 适用范围广泛； 自动化监测，能够按需要定时测压，省时省力； 能够自动检出袖套的大小，确定充气量； 自动报警。,NIBP的优点：,是一种经动脉穿刺置管后直接测量血压的方法，能够反映每一个心动周期的血压变化情况。 优点：对于血管痉挛、休克、体外循环转流的病人其测量结果更为可靠。 缺点：操作不当会引起血肿、血栓形成等并发症。,2、有创伤性动脉压监测法,各类危重病人和复杂的大手术及有大出血的手术； 体外循环心内直视手术； 需行低温和控制性降压的手术； 严重低血压、休克等需反复测量血压的手术； 需反复采取动脉血样

3、作血气等测量的病人； 需要用血管扩张药或收缩药治疗的病人； 呼吸心跳停止后复苏的病人 。,适应证,桡动脉 肱动脉 尺动脉 足背动脉 股动脉,测压途径有：,动脉穿刺插管术,最主要的并发症 血栓形成或栓塞引起的血管阻塞，甚至有肢体缺血、坏死。 出血； 动脉瘤； 感染； 动静脉瘘等。,（二） 、临床意义 动脉压即血压是最基本的心血管监测项目。 反映心排出量、外周血管总阻力、血容量、血管壁弹性、血液粘滞度等因素有关，是衡量循环功能的重要指标之一。 动脉压随动脉干的不同有差异 外周动脉收缩压高于主动脉，舒张压相反 指导容量治疗,二、中心静脉压监测（central venous pressure) 是指上、下腔静脉与心房交界处的压力，反映右心 室前负荷，不能反映左心功能。 临床常用穿刺路径： 右颈内静脉；锁骨下静脉；股静脉,严重创伤、休克及急性循环功能衰竭等危重病人。 各类大、中手术，尤其是心血管、特殊手术。 需长期输液或接受完全胃肠外营养治疗的病人。 需接受大量、快速输血补液的病人。,1、适应证,感染：感染率约为2%-10%。因此穿刺时应注意无菌操作，导管留置期应注意加强护理。 出血和血肿：应作

4、局部压迫。 其他：气栓、血栓、气胸、血胸、心包压塞和神经损伤等，因此预防措施的关键在于熟悉局部解剖学，严格操作规程,2、并发症与防治,CVP的正常值为5l2cmH2O。 如果CVP 25cmH2O，提示右心房充盈欠佳或血容量不足。 CVP1520cmH2O，提示右心功能不良或血容量超负荷。 CVP结合其他血流动力学参数综合分析，在临床麻醉和ICU中对病人右心功能和血容量变化的评估有很高的参考价值。,3 、临床意义,三、肺动脉压和肺动脉楔压监测,1.由静脉插入经上腔或下腔静脉，通过右房、右室、肺动脉主干和左或右肺动脉分支，直至肺小动脉。在肺动脉主干测得的压力称为肺动脉压（pulmonary arterial pressure, PAP)。 2.当漂浮导管在肺小动脉的楔入部位所测得的压力称为肺小动脉楔压（pulmonary arterialwedge pressure, PAWP）,（一）概念,4.PAWP和PAP是反映左心前负荷与右心后负荷的指标。 5.中心静脉压不能反映左心功能，当病人存在有左心功能不全时，进行PAP和PAWP监测是很有必要的。 6.正常值： （PASP）15 20mm

5、Hg, （PADP）6 12mmHg, （PAMP）9 17mmHg,（PAWP）5 12mmHg。,1 ARDS患者的诊治； 2 低血容量性休克患者的扩容监测； 3 指导与评价血管活性药物治疗时的效果； 4 急性心肌梗死； 5 区别心源性和非心源性肺水肿。,（二）适应证,1、心律失常； 2、气囊破裂； 3、肺动脉破裂和出血； 4、其他并发症有：感染、肺栓塞、导管打结等。,（三）并发症与防治,心排出量（cardiac output, CO）：是指一侧心室每分钟射出的总血量，正常人左、右心室的排血量基本相等。 影响因素：心率、心肌收缩力、前后负荷等。,四、心排出量监测,1、温度稀释法（即热稀释法）； 2、心阻抗血流图； 3、食管、气管多普勒技术等。 4、经脉搏心输出量监测（PICO）。,（一）测量CO的方法,1.监测心泵功能。 2.指导补液、输血和心血管药物治疗有意义。 3.通过CO计算其他血流动力学参数。 4.判断组织氧供需平衡。,（二）临床意义,五、外周血管阻力和肺血管阻力,自学,监测的目的是进行循环功能的判断，即判断患者的 血容量、心泵功能、心肌的氧供需等情况，以指导 治疗和判断预后。 血流动力学变化的主要影响因素： 前负荷 后负荷 心肌收缩力,第二节 血流动力学调控,（一）前负荷的调节 1.判定：CVP 、 PAWP 2.前负荷过低： 临床表现：口渴，少尿，皮肤干燥；BP、CVP 、 PAWP低。 处 理：补液、输血等。 3.前负荷过高： 临床表现：组织水肿、肺水肿 处 理：体位；利尿；扩血管。,（二）后负荷的调节 SVR是左心后负荷指标，PVR是右心后负荷指标 1.降低后负荷（扩血管药）： 硝普钠： 硝酸甘油： 酚妥拉明、酚苄明 前列腺素E1,2.增加后负荷（缩血管药）： 肾上腺素 去甲肾上腺素 去氧肾上腺素 注意：大剂量使用加重内脏器官（包括冠脉）缺血,心肌收缩力是维持心功能的基础，心肌受损或过度 做工都致其下降，反映心肌收缩性的指标有 心脏指数（CI）； 每搏指数（SI）； 左室射血分数（EF）。 每搏功(Sw)； 左心室每搏功指数(LVSWI)； 右心室每搏功指数(RVSWI)；,（三）心肌收缩力,1.正性肌力药 洋地黄：西地兰 拟交感胺类： 肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺 2.负性肌力药 受体阻滞剂：艾司洛尔 钙通道阻滞剂：异搏定,

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