长qt综合征的诊断和治疗.课件

1、长QT综合征的诊断和治疗,长QT综合征的定义、流行病学,长QT综合征（long QT syndrome, LQTS）是指在心电图上表现为QTc间期延长，易产生恶性室性心律失常尤其是尖端扭转型室性心动过速（TdP），导致晕厥、心脏骤停和心脏性猝死的临床综合征 离子通道病，致命性心律失常可由体力和情绪应激触发 患病率约为1：2000 是20岁以下年轻人发生心脏性猝死的主要原因之一,张莉，李翠兰，胡大一，赵博 代表国际和中国长QT综合征注册研究组 长QT综合征（一） 心血管病学进展2010年第31卷第3期,LQTS的分类,LQTS可分为先天性（ cLQTS ）和获得性（aLQTS）两种形式 cLQTS是一种遗传性疾病，是由编码离子通道的基因突变所致 根据遗传形式分为： 常染色体显性遗传： Romano-Ward综合征(RWS) ，不伴耳聋，目前已知14个基因上的突变可致RWS 常染色体隐性遗传： Jervell and Lange-Nielsen综合征（JLNS） ，罕见（发生率1：10000001：4000000），临床表型更严重，伴先天性耳聋，根据突变的2个基因分为JLN1和JLN2,S

2、chwartz PJ, Stramba-Badiale M et al. Prevalence of the congenital long-QT syndrome. Circulation,2009,120(18):1761-1767. Schwartz PJ, Crotti L , Insolia R. Long QT syndrome: from genetics to management. Cire Arrhythm Electrophysiol. 2012;5:868-77,LQTS的遗传学基础,Giudicessi JR, Ackerman MJ. Genotype- and Phenotype-Guided Management of Congenital Long QT Syndrome. Curr Probl Cardiol. 2013 Oct;38(10):417-55,长QT综合征的电生理基础,Giudicessi JR, Ackerman MJ. Genotype- and Phenotype-Guided Management of Congenital L

3、ong QT Syndrome. Curr Probl Cardiol. 2013 Oct;38(10):417-55,基因型与表型,基因型：突变种类、突变位点等 表型：心脏事件的诱因、ECG特点等 在已知基因型的患者中，LQT1-3型约占90-95%1，另有文献报道占75%2；其他基因型LQTS仅占很少比例。 基因型与表型相关，掌握此相关性可提高诊断准确率，指导有目的的基因检测、特异性治疗及进行危险分层。,1.张莉，李翠兰，胡大一，赵博 代表国际和中国长QT综合征注册研究组 长QT综合征（一） 心血管病学进展2010年第31卷第3期 2. Schwartz PJ Swiss Med Wkly. 2013 Oct 2;143 Practical issues in the management of the long QT syndrome: focus on diagnosis and therapy,心脏事件的基因特异性诱因,心脏事件： 晕厥、心脏骤停、猝死 诱因： LQT1：运动，特别是游泳 LQT2：情绪应激、突然的声音刺激， 运动（ 占13% ） LQT3：睡眠，休息时,Ah

4、mad S. Amin et al. Long QT syndrome: beyond the causal mutation. J Physiol 591.17(2013)pp 4125-4139,基因特异性的T波表现,LQT1-3型具有特异性T波形态： LQT1：基底部宽大，迟发出现或正常出现，形态正常 LQT2：双峰T波/T波切迹，可显著或不显著（仅尖端变平或变圆滑） LQT3：延迟出现的高尖/双向T波 复合突变者ECG表现常不典型,获得性LQTS,由获得性因素引起的QT间期延长，进而诱发TdP、室颤等恶性心律失常的综合征 病因： 药源性：最常见原因 电解质紊乱：低钾血症（3.5mmol/L）、低镁血症（0.7mmol/L） 、低钙血症 心肌顿抑： （1）神经源性心肌顿抑：脑损伤后，自主神经系统功能紊乱导致心肌细胞损害及功能障碍，包括蛛网膜下腔出血、创伤、脑出血、缺血性脑卒中等，少见原因为肿瘤、电休克治疗、癫痫、CNS感染等 （2）Tako-tsubo综合征 4. 心肌病（DCM、HCM、ARVC）、二尖瓣脱垂、心衰、高血压、冠心病、川崎病、糖尿病、神经性厌食、肝损伤等 aLQT

5、S TdP，女性显著多于男性,唐婧、周建中 长QT综合征的诊断与治疗 心血管病学进展2014年3月第35卷第2期,常见延长QT间期的药物,抗心律失常药物：IA类（奎尼丁、丙吡胺、普鲁卡因胺） ）、III类（胺碘酮、索他洛尔、多非利特、伊布利特） 抗组胺药：苯海拉明、阿司咪唑、特非那定 抗生素：抗疟药（氯喹）、大环内酯类（克拉霉素、红霉素）、喹诺酮类（莫西沙星、左氧氟沙星）、咪唑类抗真菌药（酮康唑、氟康唑、伊曲康唑） 抗精神病药：吩噻嗪类（氯丙嗪、硫利达嗪）、三环类（多赛平、丙咪嗪）、四环类（马普替林）、丁酰苯类（氟哌利多、氟哌啶醇）、锂 抗肿瘤药：蒽环类、5-氟尿嘧啶、分子靶向药（酪氨酸激酶抑制剂） 降压药物：吲达帕胺 胆碱能拮抗剂：西沙必利 5-羟色胺受体拮抗剂：昂丹司琼（32mg/支），2012年12月美国FDA发出警示，因可能诱发cLQTS患者发生致命性心律失常，于2013年初撤市 药物引起QT间期延长及TdP是环境因素和遗传因素共同作用的结果 可查询网站：www.QTdrugs.org,唐婧、周建中 长QT综合征的诊断与治疗 心血管病学进展2014年3月第35卷第2期,LQTS

6、的诊断,ECG表现：QT间期延长 临床病史及家族史：心脏事件病史、无法用其他原因解释的猝死家族史、血亲亲属罹患LQTS 获得性LQTS：有原发病和/或致QT延长的因素 Schwarts评分（最高分9分）： Table2 为1993-2012年诊断标准 2013年调整为：,Goldenberg I, Moss AJ. Long QT syndrome. J Am Coll Cardiol. 2008 Jun 17;51(24):2291-300,LQTS的诊断,晕厥：与血管迷走性晕厥、癫痫、体位性低血压晕厥等鉴别 家系调查：非常重要，由于大部分LQTS是遗传获得的，且有50%的猝死为首发症状，因此一旦患者确诊LQTS，强烈推荐一级亲属开始筛查 动态评分：患者需行多次ECG ，一级亲属行ECG检查,Goldenberg I, Moss AJ. Long QT syndrome. J Am Coll Cardiol. 2008 Jun 17;51(24):2291-300,心电图QT间期的测量： 至少3-5个心动周期 QRS波起始至T波终末 在II、V5、V6导联测量，取最大值 QTc=QT

7、/RR,LQTS的诊断,辅助检查,基因检测,Holter：有助于发现静息时的T波电交替现象 激发试验：运动试验、儿茶酚胺激发试验，主要用于鉴别LQT1和LQT2,可检出约75%表型为LQTS的患者，但不能由此除外LQTS诊断（基因型-/表型+） 识别“携带者”，在亲属中进行潜在风险分层 影响治疗策略 推荐以下情况行基因检测： 评分3.5分，临床怀疑LQTS 无症状、家族史-，但QTc在500ms左右 先证者已确定存在LQTS致病基因 无症状、家族史（-），但QTc大于470ms 者，可考虑行基因检测,Schwartz PJ, Ackerman Mj. The long QT syndrome: a transatlantic clinical approach to diagnosis and therapy. Eur Heart J. 2013 Oct;34(40):3109-16 Goldenberg I, Moss AJ. Long QT syndrome. J Am Coll Cardiol. 2008 Jun 17;51(24):2291-300,LQTS的危险分层,年龄 性

8、别 QTc 基因型:Timothy综合征、JLN综合征 环境因素 突变位点：LQT1胞质环突变及负显性效应突变、LQT2孔区突变 其他修饰基因,Goldenberg I, Moss AJ. Long QT syndrome. J Am Coll Cardiol. 2008 Jun 17;51(24):2291-300,LQTS的危险分层,Giudicessi JR, Ackerman MJ. Genotype- and Phenotype-Guided Management of Congenital Long QT Syndrome. Curr Probl Cardiol. 2013 Oct;38(10):417-55,LQTS的治疗,LQTS治疗的最终目标是预防心脏骤停与猝死 包括急性期治疗及长期治疗 急性期治疗： 长QT诱发TdP、心室颤动时，立即电复律 去除诱因，停用延长QTc药物 补钾：保持血清钾4-5mmol/L 补镁：2g硫酸镁+5%葡萄糖10ml iv 2-3min， 5-15min可重复，3-10mg/min静脉维持 临时起搏器提升心室率，起搏频率100-140bpm

9、， 室性心律失常控制后，逐渐降至最低频率，约80bpm左右,唐婧、周建中 长QT综合征的诊断与治疗 心血管病学进展2014年3月第35卷第2期,LQTS的治疗,Giudicessi JR, Ackerman MJ. Genotype- and Phenotype-Guided Management of Congenital Long QT Syndrome. Curr Probl Cardiol. 2013 Oct;38(10):417-55 遗传性原发性心律失常综合征诊断与治疗中国专家共识 中华心血管病杂志2015年1月第43卷第1期,长期治疗： 生活方式改变： LQT1：避免剧烈运动，尤其是游泳 LQT2：避免突然的声音刺激（卧室移除闹钟、电话，产后），补钾 LQTS患者能否参加竞技运动？目前意见尚不一致：部分低危患者（有基因诊断证据、QTc处于临界值、无症状、无心脏性猝死家族史），经过充分临床评估及合适的治疗后，可在一定条件下进行竞技运动，运动场所需备有自动除颤器且有接受过基础生命支持培训的人员。所有高危患者及伴有运动诱发症状者，应避免竞技运动 避免使用可能延长QT间期的药物，纠正呕吐、腹泻、代谢性疾病，预防和治疗电解质紊乱,LQTS的治疗：受体阻滞剂,受体阻滞剂：一线治疗药物，无活动性哮喘等禁忌症患者推荐使用。首选普萘洛尔,对不能耐受或不能坚持服药者，可给予长效制剂，如纳多洛尔、美托洛尔缓释片、卡维地洛、阿尔马尔等（中国专家共识） 应避免使用美托洛尔普通片剂 应逐渐加至最大耐受量，避免突然停药,Giudicessi JR, Ackerman MJ. Genotype- and Phenotype-Guided Management of Congenital Long QT Syndrome. Curr Probl Cardiol. 2013 Oct;38(10):417-55 遗传性原发性心律失常综合征诊断与治疗中国专家共识 中华心血管病杂志2015年1月第43卷第1期 Chockalingam P, Crotti L, Ackerman MJ Schwartz PJ, Wilde AA, et al. Not all Beta-Blockers are Equal in the Management of

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