老年高血压诊治课件

1、老年高血压的诊治,刘学军 山西医科大学第一医院,概况, 高血压是老年人最常见的心血管疾病。 JNC7提出65岁以上高血压患者的数量占高血压人群2/3以上，而且是高血压控制率最低的人群。 Framingham心脏研究指出，55岁血压正常的人有90%的可能一生中发展为高血压。,我国老年高血压的现状, 我国60岁以上老年人高血压发病率49.1%（2002年），部分 城市高达60%，高血压患者已超过8346万（2005年），世界 第一位。 心脑血管的并发症高而且严重，是心脑血管病最重要的危险 因素之一。2/3的心肌梗死、3/4的脑卒中患者有高血压病。 治疗率32.2%、控制率7.6% 。,高血压患病率,病 理 生 理 特 点, 收缩压和舒张压分离现象 假性高血压,与年龄有关血压变化,Diastolic,Age(y),30-34,35-39,40-44,45-49,50-54,55-59,60-64,65-69,70-74,75-79,80-84,SBP 120,SBP 120-139,SBP 140-159,SBP 160,BP (mm Hg),60岁以上的高血压患者，随着年龄的增长,60岁以

2、上的高血压患者，随着年龄的增长,小动脉透明样变性 动脉壁增厚 使周围血管阻力增大,大动脉中层弹力纤维减少 胶原纤维增加 中层出现钙化 大动脉弹性减低缓冲能力,左心室收缩力传至大动脉系统 舒张期大动脉不能足够弹性回缩 收缩压明显升高 舒张压正常或轻度增高,小动脉透明样变性 动脉壁增厚 周围血管阻力增大,收缩压和舒张压可以发生分离现象,左心室收缩力传至大动脉系统 舒张期大动脉不能足够弹性回缩 收缩压明显升高 舒张压正常或降低,假性高血压,假性高血压：是指老年人动脉粥样硬化明显，变硬的肱动脉难以被袖带气囊完全阻断血流，用间接测压法所获得的血压明显高于动脉内实际压力，一般可高3080mmHg。 Osler试验：将袖带充气超过收缩压20mmHg以上，此时能摸及桡动脉的搏动，即为Osler 试验阳性，提示假性高血压。确诊需动脉内直接测压。,临 床 特 点, 单纯收缩期高血压多见 脉压大 血压波动大 易发生体位性低血压 晨峰高血压现象显著 多种疾病共存,并发症多,单纯收缩期高血压 Isolated systolic hypertension, 单纯收缩期高血压占半数以上 而且随着年龄的增加逐渐增多

3、老年人高血压最常见的类型 老年高血压最重要的特征,收缩期高血压的概念,2003年 WHO/ ISH和中国高血压联盟定义: SBP140 mmHg DBP 45(50-55)mmHg,脉压大, 收缩期高血压的实质是脉压增大 脉压异常的标准目前建议为50或55 mmHg 脉压可用于识别危险性非常高的老年收缩期高血压 在老年高血压患者中，脉压增大意味着大动脉弹性降低； 僵硬度显著增加，是严重靶器官损害的一项指标 2007年欧洲高血压治疗指南指出脉压对老年高血压 患者心血管事件具有显著的预测价值,Rate/1000 person-years,140,140-159,160+,Systolic,90,90-104,105+,Diastolic,45,45-59,60+,Pulse pressure,BP (mm Hg),7.3,8.1,11.9,10.7,8.1,11.6,6.4,8.1,12,Alderman MH. J Hyper tens. 1999;17(suppl 5):S25-S28.,血压（收缩压、舒张压、脉压）与心血管事件的关系,收缩期高血压及脉压增大的危害, 增加了左室后负荷，

4、导致左室肥厚，增加了心肌的 氧耗量 改变冠状动脉的灌注及血流分布 降低了应激状态冠状动脉灌注储备 收缩压及脉压增大，加速血管内皮功能紊乱 及动脉壁的损害，易造成脑中风的发生,血压波动大,原因：压力感受器敏感性降低；血压调节功能减退 表现：一天内波动40/20mmHg以上，个别达90/40mmHg， 尤其老年女性收缩压 昼夜节律消失 一年内收缩压可波动6136mmHg 夏季低，冬季高 餐后低血压,体位性低血压,定义;分别测量患者平卧10min和站立3min后血压，站立后血压值低于平卧位,收缩压相差20 mmHg和（或）舒张压相差10mmHg 主要表现:头晕目眩，站立不稳，视力模糊，软弱无力等，严重时会发生大小便失禁、出汗甚至晕厥。多见于体位突然发生变化以后。 特别提示;1/3老年高血压患者可能发生体位性低血压 药物引起体位性低血压较常见.,晨峰高血压现象明显,晨峰高血压（血压晨浪）定义：是指血压从深夜的低谷水平逐渐上升，在凌晨清醒后的一段时间内迅速达到较高水平 常用的计算方法：晨峰高血压幅度06:0010:00血压最高值和 夜间血压均值之差，若收缩压晨峰值55mmHg，即为异常升高，有的

5、患者可达7080mmHg 特别提示：老年单纯收缩期高血压患者晨峰高血压现象常见,Early morning blood pressure surge,Morning BP surge,6:00,0:00,12:00,18:00,Muller et al. N Engl J Med 1985;313:13151322 Marler et al. Stroke 1989;20:473476,0,20,40,60,80,100,120,140,160,180,Cerebrovascular events (per 2 h),0,5,10,15,20,25,30,35,40,45,50,Myocardial infarctions (per h),Stroke (n=1,167),Myocardial infarction (n=2,999),Time of day,随着收缩压的升高 冠心病死亡率增加,Adapted from Neaton JD et al. Arch Intern Med. 1992;152:56-64.,年龄校正后的每10,000病人年 冠心病死亡率,90 80 70 6

6、0 50 40 30 20 10 0,90 110 130 150 170 190 210,收缩压 (mm Hg),MRFIT中根据男性收缩压水平年龄校正后的 每10,000病人年冠心病死亡率,血压与脑卒中的危险相关,Adapted from He and Whelton, J Hypertens, 1999.,112 112- 118- 121- 125- 129- 132- 137- 142- 151 71 71- 76- 79- 81- 84- 86- 89- 92- 98,Relative risk of stroke,MRFIT: elevated systolic BP confers increased risk of stroke,mm Hg,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,Systolic BP DBP,Systolic BP,DBP,收缩血压与终末性肾病直接相关,0,1,2,3,4,5,6,140,Adapted from He and Whelton, J Hyper tens, 1999.,Systolic BP (mm Hg),MRFIT: eleva

7、ted systolic BP confers increased risk of ESRD,Adjusted relative risk of ESRD,高血压的分期（2007指南）,收缩压（mmHg) 舒张压（mmHg) 理想血压 120 和 80 正常血压 120 - 129 和/或 80- 84 正常高值血压 130 - 139 和/或 85- 89 1期高血压 140 159 和/ 或 90 - 99 2期高血压 160 179 和/ 或 100 - 109 3期高血压 180 和/ 或 110 单纯收缩期高血压140 和 90,高危/极高危标准, SBP180 mmHg和(或)DBP110 mmHg SBP160 mmHg,但DBP较低(70 mmHg) 糖尿病 代谢综合征(MS) 3个心血管危险因素 1个亚临床器官损害 明确的心血管或肾脏疾病,亚临床靶器官损害及并存的临床疾病,心脏 左室肥厚和左心房增大；舒张性心力衰竭；心房颤动 血管 血管的损害以大动脉僵硬度增加为主要表现。动脉硬化常表现为多 支血管动脉硬化并存。踝臂指数 0.9也提示周围血管损害 肾脏 早期血肌酐可能正

8、常，微量白蛋白尿异常较为常见。中晚期肾功能 不全的发生率明显增加且大于年轻人 脑 脑卒中常见于血压控制不佳的老年高血压患者，通过CT及MRI检查发 现腔隙性脑梗死以及脑血管异常的患者65%，此人群中左心房增 大及心房颤动多见 认知评估 老年认知功能障碍至少部分与高血压有关,继发性高血压的鉴别, 原发性醛固酮增多症 Cushing综合征 甲亢性高血压 嗜铬细胞瘤 肾实质性高血压和肾血管性高血压,治 疗 特 点, 遵循高血压总的治疗原则 全面控制高血压的危险因素 积极控制血压，达到血压 的靶目标 个体化原则,高血压治疗新观点, 既往高血压指南把血压水平作为唯一或主要变量来决定是否需要治疗或选择治疗类型。2003ESH/ESC开始强调考虑患者总体心血管危险，目前的观点为全面控制高血压的危险因素 降压治疗的有益作用主要来自降压本身，五大类降压药均可单独或联合作为降压治疗的初始和维持用药 高危/极高危患者使用联合降压治疗，对2、3级高血压患者一开始就建议采用联合治疗，对正常高值和1级高血压患者如果为高危/极高危也提倡联合治疗,总体心血管危险的评估, 既往有心血管疾病的患者 2 型糖尿病患者 1 型糖尿病患者 单一危险因素明显升高的个体,降压治疗目的, 主要目标最大限度地降低远期心血管发病率和死亡率总体风险 不仅要降压更要治疗所有相关的可逆的危险因素 所有高血压患者，血压应至少降至140/90mmHg以下， 如果能够耐受可降至更低 糖尿病及高危或极高危患者血压应至少130/80mmHg 在老年人可能存在困难 为使降压达标更简单，应在出现明显的心血管损害之前 开始降压治疗,降压目标,2007 ESC/ESH指南的标准： 所有年龄患者的血压目标值都140/90mmHg；如果 患者能耐受，还可以降得更低 糖尿病、高危/极高危以及脑卒中、冠心病、肾损害等血压应130/80mmHg,老年人降压治疗的依据, 三大临床试验：SHEP (老年收缩期高血压项目)，Syst-Eur (欧洲收缩期高血压) 和Syst-China（中国收缩期高血压）分析结果显示降压治疗可使脑卒中事件下降33%，冠心病事件下降23% 一项荟萃分析表明：治疗年龄80岁高血压患者，可以降低致死和非致死脑卒中以及心血管事件，但全因死亡率无下降。2002

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