创伤和战伤--07年级5年制临床医疗本科--2010-6-28课件

1、第十四章 创伤和战伤 trauma and war wound,创伤和战伤 自古以来是危害人类健康的一大杀手,2010年4月14日 青海省玉树县大地震,自古以来战争就没有停止过,随着社会发展和进步， 创伤和战伤受到社会的关注,第一节 概述,了解创伤的病理反应、急救和处理 熟悉清创术的原则，战伤的诊断和救治原则 掌握创伤的临床表现和诊断、战伤的救治原则、火器伤的初期外科处理,创伤的重要性: 研究创伤外科学=提高外科基础的全部知识. -裘法祖教授,一. 概述和分类,创伤 trauma 广义：指机械、物理、化学和生物（虫、蛇、犬、咬伤）等因素造成的机体损伤。 狭义：机械性致伤因素作用于机体所造成的组织结构完整性破坏或功能障碍。（本章节主要介绍狭义的创伤）,战伤 war wound 武器直接和间接造成的损伤， 战斗和战争环境造成的机体损伤。 战伤也是创伤的范畴，创伤和战伤 共性：概念、分类、诊断、救治。 不同：战争环保下，处理方式、方法。,创伤分类,目的：尽快的诊断，及时有效的救治， 提高有效性和时效性。,1.按致伤因素： 烧伤、冷伤、压伤、刃器伤、火器伤、冲击伤、爆震伤、毒剂伤和核放射伤及多

2、种因素所致的复合伤。,1.按致伤因素：,烧伤,冷伤,挤压伤,刃器伤,颅脑伤、颈部伤、胸背部伤、腹腰部伤、骨盆伤、脊柱脊髓伤和四肢伤。,地震建筑物倒塌 脑、胸、腹、肢体伤.,2.按受伤部位:,多发伤：同一致伤原因造成两个系统以 的组织、器官的创伤.,复合伤： 两种或两种以上原因引起的创伤。,3.按皮肤、粘膜的完整性： 闭合伤closed injury：皮肤、粘膜完整，无开放性伤口者。 挫伤（contusion）挤压伤（crush injury) 、 扭伤（sprain）、震荡伤（concussion）、 闭合性骨折和闭合性内脏伤等。,3.按皮肤、粘膜的完整性： 开放伤（ opened injury ）：皮肤、粘膜有破损 擦伤（ abrasion ）、撕裂伤 （ laceration ）、 切割伤等。 开放伤按照伤道类型： 贯通伤、盲管伤、切线伤和反跳伤。,伤道形态,盲管伤,贯通伤,切线伤,反跳伤,神奇的切线伤？,伤口的分类,刃器伤,裂伤,挤压伤,枪伤,刺伤,4.按伤情轻重分类 轻伤：轻撕裂伤、扭伤等， 不影响生命，不需住院。 中等伤：四肢骨折、广泛软组织伤。 重伤：严重休克、呼吸、循环、

3、 意识障碍。,战伤分类,战伤的分类与创伤基本上一致。 伤类、伤部、伤型、伤势 增加一种伤式分类：大出血、窒息、休克、昏迷、骨折、气胸、截肢、抽搐。 根据战时环境和工作特殊性质， 收容分类、救治分类、后送分类,二. 病理-概述,致伤因素的作用 机体产生局部和全身性防御性反应 局部反应和全身反应往往同时存在 目的是维持机体内环境的稳定,病理-概述,局部轻微软组织损伤，局部反应为主，全身反应轻、时间短。 严重的局部损伤，局部组织损伤重，局部反应重，全身反应明显，时间长。 两者形成恶性循环，出现过度反应， 对机体造成损害。,（一）局部反应,组织结构破坏，细胞变性坏死 微循环障碍，病原微生物入侵 异物存留 局部创伤性炎症反应：非特异性防御反应 有利于：清除坏死组织、杀灭细菌， 促进组织修复。,（二）全身反应,致伤因素,（二）全身反应,2代谢变化,创伤和战伤,3.免疫系统变化,（三）组织修复和创伤愈合,组织修复方式,填充,连接,原细胞,成纤维细胞增生替代,1. 组织修复基本过程,局部炎症反应,免疫应答,血液凝固,组织再生和修复奠定基础,（1）,1. 组织修复基本过程,细胞增殖分化和肉芽组织形成,（

4、2）,新生细胞,1.组织修复基本过程,组织塑型阶段,（3）,骨折愈合、神经组织修复在相关章节讲解,2.创伤愈合的类型,（1）,一期愈合,局部无感染、血肿和坏死组织,再生修复过程迅速,结构和功能恢复良好,2.创伤愈合的类型,（2）,二期愈合,影响结构和功能的恢复,损伤重、范围大、坏死组织多,伴有感染未经合理的外科处理,3.影响愈合的因素,局部因素,损伤范围大,坏死组织多,异物存留,局部血液循环障碍,处理不当,（1）,3.影响愈合的因素,（2）,全身因素,免疫功能低下,全身性严重并发症,创伤并发症,（四）,1.感染,全身感染,厌氧菌感染,2.休克,感染性休克,3.脂肪栓塞综合症,肺部呈暴风雪样改变,（四）创伤并发症,4.应激性溃疡 胃、十二指肠发生率高 5.凝血功能障碍 凝血物质消耗、 缺乏，抗凝血系统活跃。 6.器官功能障碍 急性肾功能衰竭、急性呼吸窘迫综合症，心、肝功能损害。,（四）创伤并发症,创伤的诊断和治疗,第二节,一.创伤的诊断,1.受伤史,受伤的经过、症状,既往疾病,2.受伤情况,时间、地点,暴力大小、受力部位,持续时间,2.伤后表现及其演变过程,（1）神经系统,（2）胸部：呼

5、吸、咳嗽、咯血,（3）腹部：疼痛部位、程度、性质、范围是否扩大,（4）开放伤：失血判断-失血速度、口渴,（5）伤后处理情况：急救、用药、止血带。,（6）伤前情况：饮酒、高血压、糖尿病、 肝硬化、尿毒症、血液病、使用药物,一.创伤的诊断,（二）、 体格检查,整体上观察伤员，生命体征平稳，进一步检查,伤情较重者，先急救，在抢救中逐步检查,1.全身检查 生命体征：,2.根据受伤史,呼吸、脉搏、血压、 体温、意识状态。,3.开放性损伤，,注意观察伤口和创面。,投射物所致的火器伤在相关章节详述,（三）辅助检查,对创伤的诊断有重要意义， 但必须根据病人的情况选择。,1.实验室检查 血、尿常规，电解质检查，肝肾功能等,2.穿刺和导管检查 胸穿和腹穿、导尿、心包穿刺。,3.影像学检查 X线平片 CT MR B超 血管造影,导管术：血管造影,4.手术探查：诊断闭合性创伤的重要方法,4.手术探查：诊断闭合性 创伤的重要方法,（四）创伤检查注意事项,1.危重情况：窒息、大出血、心搏骤停等， 必须立即抢救，不能为了检查耽误抢救时机。,2.步骤：简捷、仔细、轻巧，避免加重创伤。,3.重视症状明显的部位，同时仔细

6、寻找隐蔽的损伤。,4.批量伤员，不可忽视异常安静的病人。,5.难以诊断清楚的损伤，在处理过程中 密切观察，争取尽早确诊。,二、创伤的处理,（一）急救,挽救生命,开放性气胸的紧急处理,（二）创伤的处理急救,1.复苏,2通气,环甲膜穿刺、切开,胸部受伤的急救,血胸,气胸,包扎伤口,固定敷料,半臥側向受伤一侧,吸氧、帮助呼吸,处理休克,快速送院,3止血,出血,致死,动脉出血,静脉出血,毛细血管出血,（1）指压法,压迫动脉经过骨骼表面,指压法,（2）加压包扎法,适应于小动脉和小静脉出血,（3）填塞法 用于肌肉、骨骼等渗血。 无菌纱布或敷料填塞，加压包扎。,（4）止血带法,四肢大出血,加压包扎不能止血,接触面积大，避免神经损伤,注意事项,明确标志，启用时间，优先后送,松止血带前，补充容量， 打开伤口，准备止血器材,使用时间过长，远端肢体发生坏死者，应在原 止血带的近端加上新止血带，然后再行截肢术,创伤的处理,4包扎,创伤的处理,5固定,骨关节损伤,固定制动，减轻疼痛,避免骨折端损伤神经和血管,有利于防治休克和搬运后送,注意 开放性骨折，外露的骨折端 不要还纳伤口内，以免造成污染扩散,骨折健侧肢体

7、固定法,创伤的处理搬运,6搬运,概述,（二）进一步救治,（二）进一步救治,1 判断伤情,第一类,第三类,（二）进一步救治,2.呼吸支持,3.循环支持,进一步救治,4.镇静止痛 心理治疗,6.密切观察：严重创伤疑有潜在性损伤,（三）急救程序,基本原则,先救命 后治伤,（四）批量伤员的救治,（四）批量伤员的救治,现场救治 分清轻重,1.一般轻伤者，就地医疗处理,3.向后送机构报告伤情、诊断、处理情况,4.接受伤员后，迅速检伤分类，组织救治,（五）闭合性创伤的治疗,1.浅部软组织挫伤：外力碰撞、打击导致部分 组织细胞受损，微血管破裂出血，继发生炎症,治疗： 物理疗法，初期冷敷，12小时后改用 热敷或红外线治疗，口服活血化瘀中药； 血肿形成时，加压包扎,2.闭合性骨折和关节脱位，复位，固定治疗,注意 闭合性损伤要判断深部是否存在损伤,（六）开放性创伤的治疗,清洁伤口 cleaning wound （无菌手术切口）可直接缝合。,1.浅部切割伤 incised wound,1cm左右的皮 肤、皮下伤口,70的酒精、碘附消毒外周皮肤,对合皮肤伤口，蝶形胶布固定,皮肤层裂口，用创可贴,2.一般伤口处理

8、,处理原则：早期清创变开放伤为闭合伤,1.清洁伤口 缝合后可一期愈合,3.感染伤口,小伤口换药可愈合,大伤口感染控后，肉芽组 织新鲜,作二期缝合或植皮,气性坏疽,术前准备,1）全身、局部检查，辅助检查 2）休克、重要脏器伤优先处理 3）早期应用抗菌素、T.A.T 4）备血 5）选择麻醉 6) 选用充气止血带,步骤与方法,（1）皮肤清洗、伤口冲洗,皮肤清洗、伤口冲洗,皮肤清洗、伤口冲洗,伤口冲洗,（2）扩大 清创伤口,伤口延长,关节部“S”形切开,由浅入深,先外而内,分层分片切除,彻底止血,远离伤道的金属 异物可暂不取出,（3）皮肤组织 处理原则,头、面、手、外阴可不切除,皮下组织筋膜 ：切除失活组织，筋膜 作“十”字、“I” 形切开,失活的肌肉,火器伤,不作一期缝合，留作延期或二期缝合,骨骼,修复四肢主要动脉,结扎非主要血管,术后处理,2.维持适当体位，抬高伤肢,3.抗菌素、T.A.T,4.观察全身情况，防治并发症,5.观察伤肢血管情况,第三节 战伤的救治,概述,新型武器,一、战伤的救治基本原则和组织,1卫勤组织,2、分级救治，治送结合，以现场 急救与紧急医疗救治为重点,3、救治与医学

9、防护为安全防卫结合，优先预防,4、军民结合，协同救治,（一）战伤救治的基本原则织,救治技术方面遵循以下原则： 1、先抢后救； 2、全面检伤，科学分类； 3、连续监护和后送相结合； 4、早期清创，延期缝合； 5、先重后轻，防治结合； 6、局部处理与整体功能调整相结合。,（一）战伤救治的基本原则织,( 二 ) 分级救治-阶梯治疗 (echelon of care),1.按军事体制和战伤救治规则，救治机构阶梯配置,2.分工负责，保持继承性、连续性,3.共同完成大批伤员救治工作的组织原则和方法,4.伤员由靠近前线的救治机构进行初步的最必须的救治,5.逐步后送到上一级救治机构治疗,6.得到逐步完善和高级的治疗,我军采用的是“三区七级”组织体制,战术后方区：战区救治，以作战部队本身 的救护力量为主,由两级救护站负责,1.战术后方区,连抢救组,营救护所,止痛、抗感染、防治休克,联系并后送伤员,团、师 救护所,1.战术后方区,海军 码头救护,空军 救护站,伤员分类工作,继续抗感染,留治 1-2 周内可治愈归队的伤员,核武器或化学毒剂 伤员的抢救和早期治疗,2. 战役后方区,集团军医院,3. 战略后方区,总部医院,军种医院,军区医院,指定性的地方医院,( 四 ) 检伤分类,实施有效救治,把握轻重缓急,正确分类标准,( 五 ) 伤员后送,后送工具,担架,机动车辆,船只,飞机,二、火器伤,火器伤（ firearm wound ）以火（炸)药为动力发射的武器所造成的机体组织损伤，通称火器伤。,（一）火器伤的病理-致伤机制,1致伤原理,高速子弹,（一）火器伤的病理-致伤机制,1.直接损伤：低速投射物-穿透、挤压、撕裂. 高速投射物-直接损伤+间接损伤. 2.间接损伤：冲击波和瞬时空腔作用 弹道周围组织损伤 冲击波 挤压周围组织形成空腔， 负压出人口污物、细菌吸入,瞬时空腔,局部病理改变,1原发伤道区,伤道形态,a盲管伤：有入口无出口. b贯通伤：有入、出口 c切线伤 d反跳伤,特点： 1.扩大伤口，充分切开深筋膜、肌膜。 2.骨折不作内固定，用外固定和牵引。 3.肌腱、神经伤不作初期缝合，作二期修复。 4.除头、面、手、外阴作点定缝合外，不作初期缝合留作

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