电子文档交易市场
安卓APP | ios版本
电子文档交易市场
安卓APP | ios版本

凝血功能解读及crrt治疗中的抗凝技术课件

45页
  • 卖家[上传人]:F****n
  • 文档编号:88264594
  • 上传时间:2019-04-22
  • 文档格式:PPTX
  • 文档大小:185.61KB
  • / 45 举报 版权申诉 马上下载
  • 文本预览
  • 下载提示
  • 常见问题
    • 1、凝血功能解读及 CRRT治疗中的抗凝技术,首都医科大学附属北京友谊医院,凝血功能解读:,APTT(活化的部分凝血活酶时间) PT(血浆凝血酶原时间) INR(国际标准化比值) TT(凝血酶时间) Fib (纤维蛋白原) FDP(血浆纤维蛋白降解产物) D-dimer,APTT(活化的部分凝血活酶时间),血浆中加入XII因子活化剂、Ca2+、磷脂启动血浆内源性凝血途径,观察血浆凝固时间。 正常值为32-43秒,延长为大于正常对照10秒,缩短为小于正常对照5秒。 延长见于:内源性途径的凝血因子缺陷(VIII、IX、XI):血友病A、B,XI因子缺乏症。共同途径的凝血因子缺陷:X、V、凝血酶原(II)、纤维蛋白原(I)缺乏。严重肝病、DIC。循环中抗凝物质增多如SLE等。普通肝素应用的首选检测指标使APTT延长1.5-2.5倍。 缩短见于:高凝状态(脑血栓、心梗、DIC高凝状期)。,PT(血浆凝血酶原时间),血浆中加入组织因子(TF)、Ca2+启动外源性凝血系统,观察血浆凝固时间。 正常值为11-13秒,延长为超过正常对照3秒。 延长见于:遗传性VII缺乏。共同途径的凝血因子缺乏:FV、FX

      2、、凝血酶原、纤维蛋白原。VitK缺乏症、严重肝病。纤溶亢进。循环中抗凝物质增加。口服抗凝剂华法林监测指标使PT延长2-3倍。 缩短见于:高凝状态。PTA(PT活动度):75%-120%。40%有出血倾向。,INR(国际标准化比值),患者PT与正常对照PT之比的ISI次方(ISI是国际的敏感指数,试剂出厂时由厂家表定的)。 同一份血浆在不同的实验室,用不同的ISI试剂检测,PT值结果差异很大,但测的INR值相同,这样使得结果具有可比性。 正常值:0.9-1.1。国际上首选INR监测口服抗凝剂的用量。,TT(凝血酶时间),血浆中加入标准凝血酶,检测凝血过程的第三个阶段。 正常值为11-18秒。 延长为大于正常对照3秒。 延长见于:纤维蛋白原的质与量的异常。纤维蛋白原降解物(FDP)增加:纤溶亢进。肝素、类肝素抗凝物质存在(SLE、肝素、肾病)及AT-III增多。尿毒症。异常球蛋白增多,例如多发性骨髓瘤。,Fib (纤维蛋白原),正常值 2-4g/L。 增高见于高凝状态如血栓性疾病、急性炎症、手术创伤、恶性肿瘤等,生理状态见于妊娠晚期。 减少见于DIC(消耗过多)、原发性纤溶亢进、先天性纤维

      3、蛋白缺乏症、严重肝病等。,FDP(血浆纤维蛋白降解产物),正常值 5ug/ml。 增高见于纤溶亢进,但不能鉴别原发性和继发性纤溶亢进。,D-dimer,正常值 0.5ug/ml。 是交联纤维蛋白降解特征性产物,是继发性纤溶的标志。 增高是诊断DIC的辅助条件之一。但在深部静脉血栓、肺栓塞、动脉瘤、急性早幼粒细胞白血病时也增高。 灵敏度较高,有较好的阴性预测价值。,抗凝药物应用:,香豆素类 凝血因子间接抑制剂(肝素) 凝血因子直接抑制剂(IIa、Xa抑制剂),1、香豆素类如华法林, 华法林用于治疗和预防血栓栓塞性疾病。 起效慢 疗效受年龄、个体差异、药物相互作用、日常饮食、自身疾病状况等影响 INR 2-3时,既能很好预防血栓,出血风险也小。,2、肝素(UFH), 分子量15000Da 半衰期较短 药代动力学性质不稳定,需持续静脉给药 有效剂量个体差异大,需检测APTT调整剂量 过量鱼精蛋白解救 可诱发肝素诱导的血小板较少(HIT),3、低分子肝素(LMWH), 由肝素解聚而来,分子量4000-6000Da 药代动力学性质稳定,qd或bid皮下注射 无需检测APTT 鱼精蛋白只部分中和其

      4、抗凝作用 对PLT功能影响较小,发生HIT风险(1%)低于肝素。 用肝素后发生HIT,也不能再使用LMWH,4、磺达肝葵钠(安卓), 仅含肝素分子结构中发挥作用的核心结构戊糖单位 不抑制凝血酶(IIa),适用于出血风险较高的患者 半衰期较长,qd皮下注射 低体重、老年患者减量,CCr30ml/min禁用 不影响PLT 发生HIT极罕见,5、比伐卢定, 直接抑制凝血酶(IIa) 半衰期较短(25min),需静脉持续用药 在有高出血风险的ACS中,与血小板GPIIb/IIIa联用,用于紧急或早期侵入性治疗 紧急PCI抗凝治疗,6、达比加群, 直接抑制凝血酶(IIa) 口服,固定剂量qd 疗效及安全性与依诺肝素相似 无需调整剂量,CCr30ml/min禁用 无需常规监测凝血功能,无食物和药物相互作用 不足:无特异性拮抗剂,CRRT治疗中的抗凝技术,CRRT抗凝要求与标准:,尽量减轻血滤器和血路对凝血系统的激活效应; 长期保持滤器与体外血路的开放功能; 最低的出血风险和发生率,理想抗凝剂应具备的基本特点:,用量要小,可以维持足够的体外滤器和血路开放时间; 对血路和滤器的生物相容性没有影响,或影

      5、响很小; 作用时间短,并且抗凝作用主要局限于血滤器内; 检测方法简便易行,可床旁进行; 有合适的拮抗剂以对抗过量; 长期使用无严重不良反应;,出血倾向危险度分级,抗凝技术与方法,全身肝素抗凝法; 局部肝素化法; 低分子肝素法; 无肝素抗凝法; 前列环素抗凝法; 局部枸橼酸盐抗凝法;,全身肝素化法(全身肝素抗凝法):,CRRT最常用的方法: 常规首剂负荷量为20U/kg,维持量5-15U/(kg.h),或500U/h ,不必因血流量而改变,否则有可能出现出凝血并发症,大部分患者效果较好。,肝素的抗凝标准 :,治疗初始:首量2000-5000u,维持量500-1000u/h,持续输入: 监测:每6小时监测一次PTT,维持PTT 40-45秒; 如果PTT 45秒;每小时减少肝素用量100单位; 如果PTT45秒;增加肝素100u/h;,肝素抗凝效果的评价指标,全血部分凝血活酶时间(WBPTT):准确但复杂 活化凝血时间(ACT):简单常用 试管凝血时间(LWCT):方便但准确性差 透析过程中静脉压、透析器与血路血块,全身肝素化法(全身肝素抗凝法):,优点:简单方便,过量可以采用鱼精蛋白对抗

      6、 缺点:易出血,易致血小板减少,局部肝素化法:,于动脉端输注肝素,速度为1000U/h, 同时在静脉端输注鱼精蛋白,速度为10mg/h。保持滤器内部分凝血酶原时间(PTT)在130秒左右,全身抗凝作用轻微。 鱼精蛋白的用量与个体与治疗时间有一定的关系,总体而言,0.6-2mg的鱼精蛋白可中和相当于100U的肝素。但在应用前需要进行中和试验进行剂量比例调整。,低分子肝素抗凝:,抗Xa因子的作用强,具有较强的抗血栓作用; 出血危险性小,使用方便,生物利用度较高; 首次负荷量1520U/kg,维持量1-10U(kg.h), 抗Xa因子活性维持在0.4-0.5/ml; 鱼精蛋白中和剂量不易控制,监测复杂;,无肝素抗凝法:,主要用于高危出血倾向的重症患者; 血滤器以生物相容性高者为宜; 治疗前用5000UL的肝素生理盐水预充体外血路与滤器1015分钟,然后应用无肝素生理盐水冲洗;,无肝素抗凝法:,血流量:200300ml/min为宜; 冲洗间期:3060分钟; 冲洗量:100200ml; 冲洗液:生理盐水; 冲洗同时,关闭血路;,置换液:以前稀释法为宜; 输血:CRRT治疗过程中,血路内尽管避免

      7、输血,以免凝血,前列腺素抗凝法:,药理:抑制血小板粘附与聚集功能; 优点:半衰期短,抗凝血作维持仅2分钟左右,较肝素更安全; 缺点: 停药24小时后抗血小板活性仍然存在,无相应的拮抗剂;剂量调整依赖血小板聚集试验,复杂;易出现剂量依赖性低血压反应;此多数学者认为CRRT患者应谨慎使用前列腺素抗凝。,前列腺素抗凝法:,方法:初始量为5ng/(kg.min); 维持:每20分钟酌情追加1ng/(kg.min); 最大剂量:1020ng/(kg.min),局部枸椽酸盐抗凝法:,要求:需要强大弥散清除能力的滤器以清除体内的枸椽酸盐,否则易出现代谢副作用; 方法:动脉端输入(滤器内浓度约在25mmol/L),静脉端输入氯化钙进行中和; 透析液要求:低钠(117mmol/L)、低硷基、无钙(含钙时不补钙);,局部枸椽酸盐抗凝法:,优点:尿素清除率较高;滤器的开放时间较长; 缺点:代谢性硷中毒可高达26,需要监测血清游离钙与血气; 适应模式:CAVHD、AVVHD、CAVHDF、CVVHDF;,直接凝血酶抑制剂在CRRT中的应用:,重组水蛭素(r-hirudin)、 阿曲加班(argatroban)

      8、 比伐卢定(bivalirudin) 综合目前的研究结果: 水蛭素和肝素一样,是一种有效的常规血透或 CRRT抗凝剂,但是由于存在出血可能性,在使用过程中必须密切监测患者的凝血指标。,滤器的功能失常的早期判断:,滤器的开放可以通过测定每小时滤过率来进行评估; 监测跨膜压力变化;,血滤器凝血,同时伴有明显的血路凝血(13.6%); 滤器有效率下降(23.5%); 更换血管通路(20.8%); 选择性更换(8.5%); 死亡而停止治疗(18); 其它,如患者转出(15.4%);,更换滤器的原因可能是:,血滤器凝血(或管路凝血)的判定:,血压正常,超滤率减少: 计算滤液尿素氮/血尿素氮比值,如果比值小于0.6,判定凝血; 体外循环部分的血液颜色变暗; 静脉回路的血液变冷; 体外循环部分可以见到血液红细胞和血浆分离。 监测跨膜压力变化;,决定理想抗凝模式的因素,插管内径的大小在CAVH中重要,而插管的长度影响较小; CVVH与CVVHD利用血泵进行驱动时,血流量大,抗凝方法基本与常规血透没有明显区别。,通路:,膜因素:,Ronco等发现增加中空纤维内径(200至250m),血流量增加39,超滤率相似,凝血现象减少; 膜的生物相容性很可能与抗凝有关,因此开发结合肝素的生物膜应具有前途; Kaplan提出的前稀释法可以有效地延长滤器开放时间;,患者因素:,血流动力学不稳定; 常需要进行外科治疗从而增加出血的风险, 低平均动脉压又会增加凝血风险, 抗凝时尽量降低出血风险。,如何选择抗凝药物:,普通肝素:临床上没有出血性疾病的发生和风险。 低分子肝素:凝血酶原时间轻度延长具有潜在出血患者。 枸橼酸钠:明显出血性疾病或出血倾向。 无肝素:高度危险或外科手术后24小时以内的患者。 水蛭素:肝素诱发血小板减少症的患者。,肝竭的患者的抗凝:,肝衰竭患者体内存在AT-缺陷; 肝素的一个严重并发症就是肝素诱发的血小板减少症(HIT), 无抗凝剂CRRT的方案, 1肝素预冲; 2提高血流量; 3使用生物相容性好的透析器;避免透析过程中输血和脂肪乳剂等。,注意:,肺功能异常者不宜选择枸橼酸钠作为CRRT的抗凝药物。,抗凝方法的比较:,Thanks!,

      《凝血功能解读及crrt治疗中的抗凝技术课件》由会员F****n分享,可在线阅读,更多相关《凝血功能解读及crrt治疗中的抗凝技术课件》请在金锄头文库上搜索。

      点击阅读更多内容
    最新标签
    发车时刻表 长途客运 入党志愿书填写模板精品 庆祝建党101周年多体裁诗歌朗诵素材汇编10篇唯一微庆祝 智能家居系统本科论文 心得感悟 雁楠中学 20230513224122 2022 公安主题党日 部编版四年级第三单元综合性学习课件 机关事务中心2022年全面依法治区工作总结及来年工作安排 入党积极分子自我推荐 世界水日ppt 关于构建更高水平的全民健身公共服务体系的意见 空气单元分析 哈里德课件 2022年乡村振兴驻村工作计划 空气教材分析 五年级下册科学教材分析 退役军人事务局季度工作总结 集装箱房合同 2021年财务报表 2022年继续教育公需课 2022年公需课 2022年日历每月一张 名词性从句在写作中的应用 局域网技术与局域网组建 施工网格 薪资体系 运维实施方案 硫酸安全技术 柔韧训练 既有居住建筑节能改造技术规程 建筑工地疫情防控 大型工程技术风险 磷酸二氢钾 2022年小学三年级语文下册教学总结例文 少儿美术-小花 2022年环保倡议书模板六篇 2022年监理辞职报告精选 2022年畅想未来记叙文精品 企业信息化建设与管理课程实验指导书范本 草房子读后感-第1篇 小数乘整数教学PPT课件人教版五年级数学上册 2022年教师个人工作计划范本-工作计划 国学小名士经典诵读电视大赛观后感诵读经典传承美德 医疗质量管理制度 2 2022年小学体育教师学期工作总结 2022年家长会心得体会集合15篇
    关于金锄头网 - 版权申诉 - 免责声明 - 诚邀英才 - 联系我们
    手机版 | 川公网安备 51140202000112号 | 经营许可证(蜀ICP备13022795号)
    ©2008-2016 by Sichuan Goldhoe Inc. All Rights Reserved.