[中医中药]入院护理评估单
57页1、入院护理评估单,兰考县中医院 李艳蓉,一般资料,姓名 性别 年龄 职业 民族 科室 床号 住院号 入院日期及时间 入院诊断 中医 西医 主管医师,入院途径,平诊 急诊 其他:如转入,入院方式,步行 扶入 轮椅 平车 抱入 其他,护理级别,特级护理 一级护理 二级护理 三级护理,压疮危险因素评估,无 有 部位 大小 分期: ,携带管道,无 有:如:输液管、引流管、导尿管 吸氧管等 通畅 不通畅,过敏史,无 有 药物名称 如:青霉素 食物种类 如:虾 其他如花粉、羽毛、螨虫 不明确,即往史,无 有 高血压 糖尿病 冠心病 脑血管意外 其他:如风湿病等,费用支付,医保 职工医保 居民医保 离 休 新农合 自 费 其 他,一、四诊检查,1 望 诊,望 神,有神 倦怠 烦躁 恍惚 谵语 失神 昏迷 假神 其他,面 色,正常 少华 颧红 苍白 萎黄 橘黄 晦暗 青紫 黧黑 其他,形 态,动作自如 步履不稳 步履艰难 不得平卧 俯不欲卧 其 他,情 志,开朗 焦虑 易怒 忧郁 思虑 悲观 恐惧 惊慌 其他,皮 肤,无异常 粗糙 黄染 紫绀 潮红 斑点 破溃 压疮 其他,呼 吸,平稳 气短 喘息 过速
2、 过缓 潮式 间断 鼾声 其他,咳 嗽,无 有 干 咳 咳 喘 稀薄痰 黏稠痰 白 痰 黄 痰 其 他:如粉红色泡沫痰、铁锈色痰等,舌 苔,薄白 薄黄苔 白苔 黄苔 白腻 黄腻 黑苔 花剥少苔 其他,舌 质,淡红 淡白 暗红 红 青紫 舌尖红 舌体胖大有齿痕 其他,2,闻 诊,听声音,正常 音哑 失音 谵语 呻吟 语音低微 喘息气粗 其他:失语、言语不清等,嗅气味,正常 酸臭 臭秽 腐臭,大 便,正常 酸臭 臭秽 腐臭 腥臭 其他,妇女经带,正常 腥 臭 其他,病室气味,正常 腐臭 血腥味 尿臊味 坏苹果味 大蒜味 其他,3,问 诊,寒 热,正常 恶寒 发热 烦热 潮热 壮热 四肢不温 其他,汗,正常 无汗 有汗 自汗 盗汗 大汗 其他,感 知,正常 疼痛 部位前额性质 胀痛 发作时间持续 瘙痒 部位 外阴性质 瘙痒发作时间晚上 麻木 部位左上肢 性质麻木发作时间间断,口 渴,不渴 口渴欲饮:高热、糖尿病 口渴不欲饮:腹水、水肿 其他,听 力,正常 下降 耳聋(左、 右) 其他:如耳鸣,视 力,正常 下降 失明(左、右) 其他,睡 眠,正常 失眠 多梦 嗜睡 其他 辅助药物:如安定片,
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