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糖尿病综合-围手术课件

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  • 上传时间:2019-04-22
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    • 1、糖尿病的综合治疗,解放军总医院老年内分泌科 田 慧,糖尿病的危害性,大血管病变与相关脏器 心脏血管 脑血管 内脏血管 下肢血管,动脉粥样硬化,糖尿病有什麽危害,WHO为糖尿病下的定义:糖尿病时的慢性高血糖,将导致各种组织,特别 是眼睛、肾脏、神经、心血管及脑血管的长期损伤、功能缺陷和衰竭。,血管损伤 大血管病变心、脑、肢体血管梗塞 微血管病变肾脏、视网膜、神经等病变,代谢异常 酮症酸中毒,高渗性昏迷,代谢综合征 高血压病,糖尿病,脂代谢紊乱,肥胖, 尿酸代谢异常(痛风),致残率高 盲、聋、呆 拐、瘫,国内资料显示 ,糖尿病相关死亡 慢性病死亡中已排为第四、第五位,身心、社会、经济影响大,中国2000年3000万糖尿病 人均医疗费9000人民币/年 全年:270亿人民币,糖尿病的大血管病变,中国糖尿病并发疾病(患病率%),CDS组织调查全国大城市24496例在内分泌科住院糖尿病患者的合并症情况,UKPDS,(United Kingdom Prospective Diabetes Study),1976年1997年9月,23家医院,入选5102例新诊断的2型糖尿病,随诊观察近十年/例,主要

      2、结果 严格控制血糖 微血管病终点危险性减少25% DM相关终点危险性减少12% HbA1c自9%降至8%,每下降1个白分点 DM相关死亡下降25%,各种原因死亡下降7%, 致命、非致命心梗降低18%,UKPDS,(United Kingdom Prospective Diabetes Study),1976年1997年9月,主要结果 严格控制血压(150/85mmHg)每千人年发生危险度 致死性心肌梗塞减少30% (P=0.10) 心功能衰竭减少55.5% (P=0.0043) 致死性卒中减少58% (P=0.044) 非致死性卒中减少43.8% (P=0.029) 视网膜光凝治疗减少38.6% (P=0.023) 任何糖尿病相关终点减少24% (P=0.0046) 糖尿病相关死亡减少32.5% (P=0.019) 大血管合并症减少37.5% (P=0.0092),(亚太地区 2 型糖尿病政策组制定2005年),2 型糖尿病控制目标和干预的阈值,糖尿病现代治疗,宏观上 重于早防早治,早治,早防,避免非遗传因素的影响 合理饮食、增加运动 加强健康保健知识的宣教,定期普查,尽早查出糖代谢异

      3、常 减轻细胞负荷,控制体重 控制血糖,综合治疗,整体达标,早期正常血糖 高胰岛素血症,型糖尿病的三级预防,一级预防预防糖尿病发生 高危人群早查、早诊断、早干预 二级预防预防糖尿病并发症 诊断后加强治疗,严格控制各项代谢指标 三级预防减少糖尿病的残废率和死亡率 相关并发症的积极治疗及脏器保护,预防糖尿病强化生活方式干预 药物干预,IDF建议代谢综合征的一级预防,一级预防:生活方式的改进,中等程度的热卡限制 (头一年体重下降达到5-10%) 中等程度体力活动增加 饮食成份的改变,Fulvio M等对41名肥胖代谢综合征自愿者进行为期2年的低热量(500大卡/日)饮食治疗,治疗结束时,各项异常指标都有明显改善 Diabetes Care 2005 。 一项糖耐量异常患者二甲双胍(850mg,Bid)和强化生活方式治疗3年的对照研究,与对照组比较,二种治疗方式分别减少代谢综合征发病17%和41% Ann Intern Med. 2005 。,IDF建议代谢综合征的二级预防,二级预防:药物辅助治疗,目的:通过减少单个组份的相关风险而降低总体的CVD和 糖尿病风险 减低TG(同时降低ApoB和非H

      4、DL胆固醇) 升高HDL-C水平 (贝特类药物-PPAR激动剂) 降低LDL-C水平(其水平升高表示代谢综合征风险增加) (他汀类) 治疗不同级别的高血压(血压140/90mmHg), (非特定药) 糖尿病患者,血压130/80mmHg就应进行抗高血压治疗 减低胰岛素抵抗、延缓2型糖尿病的发病 (二甲双胍、格列酮类、阿卡波糖和奥利司他),防的措施,早查、早治,定期普查 一般人群 重点筛查 高危人群,有糖尿病家族史者、肥胖者 合并其他代谢综合征者,进行健康生活方式指导 促进体重正常化 根据情况及早伍用药物,2 型糖尿病的易感人群,血缘亲属中有患糖尿病者,尤其是父母; 贪食肥胖,特别是腹部肥胖者; 分娩过8斤以上巨大胎儿的妇女; 出生时低体重儿(40岁以上者; 生活富裕,缺少体力劳动者; 患有高血压、冠心病、脑血栓、血脂 或血尿酸不 正常者; 有过胰腺疾病或胆石症者; 吸烟、嗜酒者; 曾查见血糖不正常者。,目的 严格控制血糖及各项 代谢异常,减少急、慢性合并症的发生、发展,提高生存质量,模 式 图,提倡糖尿病患者自我管理、自我监测血糖,糖尿病综合治疗,降 糖 药 物,2 型糖尿病和代谢综合

      5、征的治疗,2 型糖尿病的综合治疗 糖尿病教育 饮食治疗 运动治疗 自我监测 降糖药, 卫生防病教育 生活习惯调整 自我管理 药物协助 代谢综合征治疗,看得见的 有形的 看不见的 无形的,糖尿病患者的自我管理,管理目标 提高糖尿病患者总体控制水平; 提高糖尿病患者自我保护能力,减少上当受骗 和不必要的浪费; 提高糖尿病患者的生活质量,减少合并症及相 关疾病的危害; 节约能源和经费。,价值观 是否值得,糖尿病患者的自我管理,管理内容 学习掌握糖尿病基本知识; 学会自我监测方法,作监测记录; 了解自己血糖变化的特点及影响因素; 学会在特殊情况下,小范围(剂量)调整降糖药; 了解如何定期到医院就诊、检查(一般、特殊); 了解糖尿病相关疾病的检查和治疗知识。 学会发生意外情况下如何保护自己。,接受能力知晓率,自控能力治疗率,自管能力达标率,不同时点血糖监测的意义,8:00 AM 肝糖异生 10:00 AM - -细胞功能的状况 5:00 PM 估计HbA1c7%, 切点为7.0 mmol/L,敏感性 91% 监测安全性/低血糖风险 (如果血糖 6.0 mmol/L风险增加),FreeStyle

      6、利舒坦,1、可多部位取血,10秒钟显示结果; 2、显示屏幕字体大易读,可存储250个纪录; 3、试纸有双个取血区,仅需1/3微升血样。,需要多少 ?,能负荷多少 ?,吃多少 ?,饮食量。出入平衡,量体而食 量出为入,饮食治疗是糖尿病治疗的基本措施,饮 食 治 疗,按需要提供满足生理活动 的营养素 总热量控制 根据病情配给各种营养物 质 供能要素比例合理 避免单次进餐负荷过多致 餐后高血糖 少吃多餐 注意降糖药和饮食的相互 影响 尽可能定时定量 慢性病终身治疗需要良好 的饮食习惯 持之以恒,必需营养素,维生素,无机盐,微量元素,纤维素,水,原 则,糖尿病的运动治疗,因人而宜 适可而止 动静结合 贵在坚持,调整心态,调整情趣 增强体质,改善代谢异常,由弱渐强,从慢到快 量时合适,点面均及,原则,方法,目的,2 型 糖 尿 病 治 疗 方 案 选 择,糖尿病降糖药应用的原则,有利于血糖及各项控制指标达标 掌握适应症和禁忌症 有利于保护细胞的功能 减轻糖代谢的负荷 有利于防治合并症、并发疾病 坚持合理治疗,避免过度治疗 有利于脏器功能的保护 注意药物间的相互作用,糖尿病围手术期治疗,解放军总医

      7、院老年内分泌科 田 慧,手术对血糖的影响 手术前的准备 术中、术后的处置,糖尿病围手术期治疗的内容,糖尿病手术,约50%的糖尿病患者一生中会经受1次手术; 外科手术病人合并糖尿病的约为2%; 在因外科感染入院治疗的患者中糖尿病约占1/3; 约30-48.7%经历手术的糖尿病患者在术前检查时才得到诊断; 合理应用胰岛素和抗生素,糖尿病患者手术预后与非糖尿病者相似。,Eldidge AJ, Star JW. Anaesthes 1996;5:45. 黄汉源,曾宪九. 糖尿病学(池芝盛主编) P323-6. Jacober SJ, Sowers JR. Arch Intern Med 1999;159:2405-11.,手术影响血糖的因素,手术创伤(应激):一般手术可使血糖升高20mg/dl (1.11mmol/L),大手术可使血糖升高37-82mg/dl (2.05-4.55mmol/L); 手术类型:创伤大、人体耗损多增加胰岛素需要量;垂体或肾上腺切除、脓肿或感染脏器的切开引流或去除,缓解应激状态(减轻胰岛素抵抗),使其需要量减少; 手术相关用药:麻醉药(乙醚、氟烷)、糖皮质激素、抗生素

      8、(加替沙星)可不同程度的升高血糖;,常见手术合并症,感染(切口感染,肺部感染,泌尿系感染) 出血(吻合口出血,消化道出血) 与血糖有关:酮症酸中毒,高渗昏迷,低血糖 静脉血栓形成,血糖异常对手术预后及合并症的影响,血糖过高(13.9mmol/L,250mg/dl)可致伤口愈合延迟或合并感染,延长手术恢复期; 严重高血糖(33.3mmol/L,600mg/dl)致高渗脱水、低血糖出汗过多脱水,均易诱发静脉血栓形成; 血糖高、胰岛素应用不当致组织能量供应不足,脂肪分解过多,引发酮症(酸中毒)。,循证医学的提示,1548名手术后接受呼吸机治疗的患者(63%为心血管手术),用持续静脉胰岛素灌注方式将血糖控制在80-110mg/dl,与对照组比,减少死亡率34%,减少相关事件40-50%。(比利时) ,Van den Bergme G, N Eng J Med 2001;345,围手术期血糖控制的标准,术前 良好 一般 可接受 差 FBG(mmol/L) 6.2 6- 8 11.2 11.2 术中 7 - 11.1 mmol/L (8.3-13.9mmol/L) (120-180 mg/dl)(

      9、150-250 mg/dl) 术后 FBG 7.8 mmol/L,术前检查项目,血糖控制水平: FBG PBG HbA1c 糖化血清蛋白 尿酮体 肝、胆、胰、肾脏功能: ALT AST TB DB 淀粉酶 脂肪酶 Cr UN 血液电解质、蛋白水平: K+ Na+ Cl- Ca+ P- CO2CP TP Alb 凝血指标 炎症指标(血尿常规),术前血糖控制水平的影响因素,手术的迫切性 即刻 缓期 择期 手术性质(创伤程度) 小 中 大 患者承受手术的能力 年龄 少 中 老 脏器功能 好 中 差 以往血糖水平 正常 中等 不详 差,血糖控制力度 弱 强,术前口服降糖药的调整,小手术(2h),几乎不影响进食 小创伤(白内障、皮肤病变、骨关节病变等) 术前血糖控制 良好、中等:维持术前治疗 差:辅用胰岛素治疗,择期手术,术前口服降糖药的调整,中大手术 FBG 6.7mmol/L 术前2-3天停长效降糖药 6.8-8mmol/L 术前7天合用胰岛素 8 mmol/L 术前7天改用胰岛素 长效磺脲类降糖药应在术前48-72h停用,辅用中短效胰岛素 急诊手术 即时停用全部口服药,术前胰岛素的应用,合用胰岛素治疗模式(中、小手术) 2次/日(预混胰岛素),3次/日(短、速效) 强化胰岛素治疗模式(皮下注射) 3次/日(2短、速效+1预混,3短、速效) 4次/日(3短、速效+1中) 胰岛素泵(皮下注射),胰岛素泵的优势,胰岛素泵持续胰岛素皮下注射模式 (CSII, continuous subcutancous insulin infusion) 术前应用的优势: 明显缩短调整期及治疗期时间(2.95/8.57天*) 在相同血

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