精神障碍护理学总论课件

1、第三节 精神障碍的分类 与诊断原则,第三节 精神障碍的分类与诊断原则,分类的目的是把种类繁多的不同疾病按各自的特点和从属关系,划分为类、种、型，以便归成系统。 疾病分类的基轴有多种,对疾病按病因、病理改变进行诊断与分类,是医学各科所遵循的基本原则。 目前精神障碍分类的基轴主要是依据症状表现。 注：这种诊断只能反映疾病当时的状态,若主要症状改变,诊断可能随之改变,而且病因不同但症状相似的不同疾病会得出相同的诊断,但症状学分类有利于目前的对症治疗。,一、常用的精神障碍分类系统,现今在中国精神病学界所使用的精神障碍分类系统有3种:即世界卫生组织(WHO)国际疾病分类中的第5章、美国精神病学会的精神障碍诊断和统汁手册和中国精神障碍分类及诊断标准。 (一)世界卫生组织精神障碍分类系统 世界卫生组织公布的国际疾病分类(International Classification of Diseases)，简称国际疾病分类，最早法国自Bertillon提出的疾病死亡原因统计分类为ICD-1的雏形。先后共出版了五版。 1948年由WHO接手更名为国际疾病、外伤与死亡统计分类第6版，首次在第5章介绍了精神病

2、。以后每10年修改一次，目前已出版到第10版(1992年) 简称(ICD-10).,(二)美国精神障碍分类系统 美国的精神障碍分类系统称为精神障碍诊断与统计手册(Diagnostic and statistical Manual of Mental Disorders, DSM)， 1952年出版DSM-I，是在ICD-6基础上的补充。 1980年DSM- 对精神疾病诊断分类改变颇大，引起国际重视：该标准以描述性诊断为特点，摆脱了不同学派的干扰； 每种病均有具体的诊断条目，且进行了12667人的临床测试； 使用多轴诊断。 1994年的DSM- ,已渐向ICD-10靠拢 。DSM-系统将精神障碍分为17大类 (三)中国精神障碍分类系统 中国精神疾病分类及诊断标准(Chinese Classification and Diagnostic Criteria of Mental Disorders,CCMD)目前为第3版(CCMD-3)。 CCMD-3兼用症状分类和病因病理分类方向，例如器质性精神障碍、精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍、应激相关障碍中的某些精神障碍按病因病理分类，而“功能

3、性精神障碍”则采用症状学的分类。,二、精神障碍的诊断原则,精神障碍的诊断主要依靠病史和精神检查所获得的资料。 首先确定患者的症状,将相关的症状聚类,得出症候群或综合征,也就是症状学诊断。 第二步,结合发病的有关因素及病程特点,遵循诊断分类系统规定的标准,进行疾病诊断,再与具有类似临床表现的疾病相鉴别。,第四章 精神障碍症状学,临床的诊断主要是通过病史和精神检查,发现精神症状,进行综合分析和判断而得出。因此,精神障碍的症状学是精神医学的重要基础,掌握精神症状在临床工作中具有非常重要的意义。,异常的精神活动通过人的外显行为如言谈、书写、表情、动作行为等表现出来，称之为精神症状 研究精神症状及其产生机理的学科称为精神障碍的症状学,又称精神病理学（psychopathology）,如何判定某一种精神活动属于病态或正常范围？,从三个方面进行对比分析: 纵向比较,即与其过去一贯表现相比较,精神状态的改变是否明显。 横向比较,即与大多数正常人的精神状态相比较,差别是否明显,持续时间是否超出了一般限度。 应注意结合当事人的心理背景和当时的处境进行具体分析和判断。,每一精神症状均有其明确的定义，并具有以

4、下特点：症状的出现不受病人意识的控制；症状一旦出现，难以通过转移令其消失； 症状的内容与周围客观环境不相称；症状会给病人带来不同程度的社会功能损害。 精神症状检查 首先应确定是否存在精神症状，存在哪些症状；其次，应了解症状的强度，持续时间和严重程度；第三，应善于分析各症状之间的关系，确定哪些症状是原发的，哪些症状是继发的；第四，应学会分析和探讨各种症状发生的可能诱因或原因及影响因素，包括生物学和社会心理因素；第五关注患者对症状的感受，以及在症状支配下所表现出的情感和行为的变化。,学习症状学时应注意以下几点: 许多精神障碍至今病因未明，尚缺乏有效的诊断性生物学指标。因此，精神症状都是描述性的，记忆时要精炼出核心词汇。精神症状是分类介绍的，但是人是一个整体，症状之间存在着相互联系又相互制约的关系。精神症状受个体因素的影响，如性别、年龄、文化、躯体状况、人格特征、生活经历、社会地位等，均可使某一症状表现出不典型之处。精神症状同时受环境因素的影响，同一个人在不同时间、不同场合出现同一症状时，也可能表现形式不一样。要善于比较相似症状之间的异同点。要熟练掌握某一症状常见于哪些疾病，但同时要注意，症

5、状与疾病之间并不是一一对应的，一种症状可以见于多种疾病，一种疾病在不同时期也可以出现多种症状。在学习理论知识的同时，要充分联系实际，善于观察，经常讨论。,第二节 常见精神症状,一、感知觉障碍 感觉是客观刺激作用于感觉器官所产生的对事物个别属性的反映，如形状、颜色、大小、质(重)量和气味等 知觉是大脑对客观事物的各种不同属性进行综合,并结合以往的经验,形成对事物的整体印象。 正常情况下感知觉与外界客观事物相一致。,(一)感觉障碍(disorders of sensation) 感觉障碍多见于神经系统器质性疾病和分离(转换)性障碍。 1.感觉过敏(hyperesthesia) 是对外界一般强度的刺激感受性增高,如感到阳光特别刺眼,声音特别刺耳,轻微地触摸皮肤感到疼痛难忍等。多见于神经症、更年期综合征等 2.感觉减退(hypoesthesia) 是对外界一般刺激的感受性减低,感觉阈值增高,患者对强烈的刺激感觉轻微或完全不能感知(后者称为感觉缺失)。见于抑郁状态、木僵状态和意识障碍 3.内感性不适(体感异常,senestopathia) 是躯体内部产生的各种不舒适和(或)难以忍受的异样感觉,如

6、牵拉、挤压、游走、蚁爬感等。性质难以描述,没有明确的定位,可继发疑病观念。多见于神经症、精神分裂症、抑郁状态和躯体化障碍.,一、感知觉障碍,(二) 知觉障碍 1.错觉(illusion) 指对客观事物歪曲的知觉。正常人在光线暗淡、恐惧、紧张和期待等心理状态下可产生错觉,经验证后可以认识纠正。临床上多见错听和错视。如将地上的一条绳索看成一条蛇。 病理性错觉常在意识障碍时出现,带有恐怖色彩:多见于器质性精神障碍的谵妄状态。如谵妄的患者把输液瓶标签上的一条黑线看成是蜈蚣在爬动。 2.幻觉(lla11uonation) 指没有现实刺激作用于感觉器官时出现的知觉体验,是一种虚幻的知觉。幻觉是临床上常见的精神病性症状,常与妄想并存。 幻觉根据其所涉及的感官分为幻听、幻视、幻嗅、幻味、幻触和内脏性幻觉。,一、感知觉障碍,(1)幻听 最常见,患者可听到单调的或复杂的声音。非言 语性幻听属原始性幻听,如机器的轰鸣声、流水声、鸟叫声,多见于脑局灶性病变。最具有诊断意义的是言语性幻听,内容通常是对患者的命令、赞扬、辱骂或斥责,患者常为之苦恼和不安,并产生拒食、自伤或伤人行为. 幻听可见于多种精神障碍,其中评

7、论性幻听、争议性幻听和命令性幻听为诊断精神分裂症的重要症状。 有时幻听的内容就是患者心里想的事,患者体验到自己的思想同时变成了言语声,自己和他人均能听到,称为思维化声,多见于精神分裂症。 （2）幻视 患者看到外界不存在的事物,从单调的光、色,到人物、景象等。在意识障碍时,幻视多为生动鲜明的形象,并常具有恐怖性质,多见于器质性精神障碍的谵妄状态。在意识清晰时出现的幻视见于精神分裂症。,一、感知觉障碍,（3）幻嗅 患者闻到一些难闻的气味。如腐败的尸体气味、化学物品烧焦味、浓烈刺鼻的药物气味以及体内发生的气味等,往往引起患者产生不愉快的情绪体验,常与其他幻觉和妄想结合在一起。如患者坚信他所闻到的气味是坏人故意放的,从而加强了迫害妄想,可表现为捏鼻动作或拒食,可见于精神分裂症。单一出现的幻嗅,需考虑颞叶癫痫或颞叶器质性损害。 （4）幻味 患者尝到食物内有某特殊的怪味道，因而拒食。常继发被害妄想,主要见于精神分裂症。 （5）幻触 也称皮肤与黏膜幻觉。患者感到皮肤或黏膜辶若某种异常的感觉,如虫爬感、针刺感等,也可有性接触感。可贝“于精神分裂症或器质性精神障碍。 （6）内脏幻觉 是患者对躯体内部某一

8、都位或某一脏器的异常知觉体验,如感到肠扭转、肺扇动、肝破裂、心脏穿孔、腹腔内有虫爬行苷,常与疑病妄想、虚无妄想或被害妄想伴随出现,多见于精神分裂症及抑郁症。,一、感知觉障碍,幻觉分类 按体验的来源分为真性幻觉和假性幻觉。 真性幻觉，患者体验到的幻觉形象鲜明,如同外界客观事物形象一样，存在于外部客观空间，是通过感觉器官获得的。病人常叙述这是他亲眼看到的,亲耳听到的。因而病人常常坚信不疑,并对幻觉作出相应的情感与行为反应。 假性幻觉，幻觉形象不够鲜明生动,产生于患者的主观空间如脑内、体内。幻觉不是通过感觉器官而获得,如听到肚子里有说话的声音,可以不用自己的眼睛就能看到头脑里有一个人像。虽然幻觉的形象与一般知觉不同,但是患者却往往非常肯定地认为他的确是听到了或看到了,因而对此坚信不疑。 按产生的条件可分为功能性幻觉和反射性幻觉。 功能性幻觉，在某种感官感受到现实刺激的同时,出现该感官的幻觉,即为功能性幻听。 反射性幻觉，当某一感官感受到现实刺激的同时出现涉及另一感官的幻觉。,一、感知觉障碍,3、感知综合障碍 指患者对客观事物能感知,但对某些个别属性如形状、大小、位置、距离及颜色等的感知与实际

9、情况不符。可表现为视物变形、视物显大或视物显小,似曾相识或对周围事物缺乏真实感，感到自己整个躯体或一部分发生变化等。 视物变形症：患者感到周围的人或物体的大小、形状、体积等发生了变化。如一成年男性患者感到自己睡的床只有童床那么大小，认为容纳不下自己的身体而坐着睡觉。 空间知觉障碍 时间感知综合障碍患 者对时间的快慢出现不正确的知觉体验。 非真实感 患者感到周围事物和环境发生了变化,变得不真实,视物如隔一层帷幔,像是一个舞台布景，周围人似没有生命的木偶等。对此患者具有自知力。,一、感知觉障碍,思维是人类精神活动的重要特征，是人脑对客观事物间接和概括的反映，是认识过程的高级阶段。思维是在感觉和知觉的基础上产生的,通过对事物的分析、比较、综合、判断、推理抽象和概括来反映事物本质,用语言、行动或书面等表现形式表达出来。 正常人的思维有以下几个特征： 目的性,思维指向一定的目的，解决某一问题；连贯性,指思维过程中的概念是前后衔接,相互联系的；逻辑性,指思维过程符合思维逻辑规律,有一定的道理；实践性,正确的思维是能通过客观实践检验的。 思维障碍临床表现多种多样,主要包括思维形式障碍和思维内容障碍。,二、思维障锝,(一)思维形式障碍 包括联想障碍、思维逻辑障碍、异己体验和语言障碍 1.联想障碍 （1）思维奔逸 又称观念飘忽,指联想速度加快、数量增多、内容丰富生动。患者表现健谈,说话滔滔不绝、口若悬河、出口成章，思维敏捷，概念一个接一个地不断涌现出来，说话的主题极易随环境而改变（随境转移）。多见于躁狂症。 【典型病例】女 50岁 双相障碍躁狂发作 医生请病人读当天的报,标题是“朝着光明的道路前进”,病人边读边加以说明:“朝即是朝廷的朝,革命不是改朝换代,我们家门是坐北朝南,朝字上下有两个十字,中间有个日字,子曰学而时习之,朝字左半有日字,右半有月字,两字合起来念明,光明黑暗,开灯关灯,电灯管儿。 (医生催她念报)朝中方、四方形、二角形、几何面、方的、圆的,不以规矩不成方圆 ”此时,进来一位老医生,病人马上站起让座,说向白衣战士学习,向白衣战士致敬。(音联、意联、随境转移） （2）思维迟缓 即联想抑制,联想速度减慢、数量的减少和困难。患者表现言语缓慢、语量减少,语声甚低,反应迟

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