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神经内科脑出血护理个案查房课件

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  • 卖家[上传人]:F****n
  • 文档编号:88248698
  • 上传时间:2019-04-22
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    • 1、脑出血教学查房,神经内科,目的,掌握脑出血疾病的康复知识,脑出血疾病知识,护理诊断及措施,01,脑出血疾病知识,脑出血,脑出血指原发性外伤性脑实质内血,也称自发性脑出血,占急性脑血管得20%左右,约80%发生于大脑半球,以基底节为主,其余20%发生于脑干和小脑,多在情绪激动,劳动或者活动时发病,少数可在休息或睡眠中发生,寒冷季节多发。,脑出血的病因及诱因,病因:1、高血压并发细小动脉硬化 2、颅内动脉瘤 3、脑动脉畸形 4、其他,诱因:血压波动 脾气急躁或情绪紧张 不良嗜好 过分疲劳 换季。,脑出血发病机制,(1)微动脉瘤破裂 (2)脂肪玻璃样变或纤维坏死 (3)脑动脉粥样硬化 (4)脑动脉的外膜和中层在结构上薄弱,脑出血临床表现,1.基底节区出血:占全部脑出血的70%(以桥核出血最多见)。因桥核丘脑出血常累及内囊,并以内囊损害为突出表现,又称内囊部出血,典型表现为口眼歪斜,偏瘫,半身感觉障碍 2.脑室出血:若出血量大,可引起迅速昏迷,四肢肌张力高,高烧40以上,多汗,消化道出血(吐咖啡色物,排柏油样便) 3.桥脑出血:一开始就呈深昏迷,桥脑为生命中枢所在,5ml以内的出血就引起严重后

      2、果。瞳孔极度缩小,如“针尖样”,高烧40以上,呼吸衰竭,继而呼吸停止,多在24小时内死亡。 4.小脑出血:以急剧的眩晕,剧烈头痛,伴频繁呕吐为首发症状,早期神志不清,不久即进入昏迷,小脑出血不出现半身不遂。,各部位出血区别,02,病人病史介绍,案例(入院当日),患者岳修凤,男性,83岁,农民,丰县人,因“急起言语不清,左侧肢体无力1天”于2017-05-10入院, 现病史:1天前,患者在活动中突然出现言语含糊不清,口角偏斜,左侧口角低,流口水,左侧肢体活动不能,烦躁不安。家人送至本院急诊室就诊,查头颅CT提示右侧丘脑出血5ml,经予以止血等治疗,患者病情尚稳定。为进一步诊治,收住院。病前患者无皮肤黏膜出血,未应用抗凝、溶栓等药物。由急诊带入导尿管一根,管道在位通畅。 既往史:无明确高血压、冠心病病史。无血液病病史,无肝炎、结核、麻疹病史,无手术、外伤史,无药物食物过敏史 入院查体 T:37.3 P:78次/分 R:18次/分 BP:右160/100mmHg左160/100mmHg 专科检查:患者嗜睡,双侧瞳孔等大等圆约2.5mmm,对光反射灵敏,左鼻唇沟浅,左口角低,伸舌左偏,巴氏征阳

      3、性,左侧肌张力1级,肌力0级,饮水呛咳,格拉斯评分10分,深静脉评分16分,跌倒坠床评分8分,压疮评分10分,误吸评分5分,导管滑脱12分。,辅助检查,CT提示:右丘脑出血,老年脑,双肺多发囊状透亮影。 化验报告:白细胞:7.6910-9/L、中性细胞比例:85.41% 钾:3.04mmol/L,护理问题:1.有再出血的危险 2. 电解质紊乱-与禁食和脱水机应用有关 3. 生命体征的改变-与脑出血有关 4.有导管滑脱的危险-与患者烦躁不安有关,入院当日,入院当天,护理措施:1、密切观察生命体征,尤其神志,瞳孔的变化、保持呼吸道通畅,头偏向一侧、注意观察有无呕吐物及呕吐物的性质,内容物量,绝对卧床休息,避免情绪激动、减少不必要搬动,防止头部剧烈晃动、遵医嘱应用止血、脱水降颅压药物。 2、正常记录24小时出入量,及时监测体液变化,及时采集血标本,及时补充水和电解质、及时监测血压、脉搏、呼吸、神志的变化、给病人应用脱水利尿剂时,随时监测电解质,尤其是出现体液大量增加、 减少、或肾功能不全时。遵医嘱给予口服氯化钾10ml tid。 3、给予物理降温,嘱其多饮水、及时更换潮湿的衣物及床单、遵医嘱

      4、应用退热药物。 4.、床头悬挂警示牌、妥善固定各引流管,避免受压、扭曲,二次固定,注明标识、患者躁动时,应有专人看护或应用约束带、告知患者或其家属管道滑脱的危险性,使其充分了解 并配合、班班床头交接,并做好记录,及时巡视,入院第三天 病情进展:患者神志清楚,左侧肌力为1级,格拉斯评分13分,自理能力重度依赖,洼田饮水试验4级,深静脉评分16分,跌倒坠床5分,压疮评分13分,导管滑脱评分6分,误吸评分4分,T38C P:90次/分 R:20次/分 BP:140/100mmhg 护理问题:1.自理能力缺陷-与急性期绝对卧床有关 2. 有深静脉栓塞的危险-与长期卧床有关 3. 有压疮的风险-与长期卧床有关 4.体温升高-与肺部感染有关 5.有便秘的危险-与长期卧床有关,护理措施:1、评估病人自理缺陷程度,协助洗漱、递送便器,每1-2小时翻身拍背一次 ,协助进餐,保持床单元平整干燥,肢体处于良肢位。 2、抬高下肢20,鼓励患者自主运动,避免在下肢进行静脉穿刺,鼓励患者多饮水,使用弹力袜,抗血栓袜。 3、悬挂标志牌,气垫床全身减压,翻身拍背1-2h/次,保持床单元干燥整洁,及时清理渣屑,增加营养

      5、。 4、 给予物理降温,嘱其多饮水、及时更换潮湿的衣物及床单、遵医嘱应用退热药物。 5.给予多饮水、食粗纤维蔬菜、嘱其家属给予腹部环形按摩 ,促进肠蠕动、必要时遵医嘱用药,病情进展:患者神志清楚,左侧肌力为2级,格拉斯评分15分,自理能力重度依赖,洼田饮水试验3级, 护理问题:1.肢体障碍 2.语言功能障碍,入院第七天,格拉斯哥评分,0级 完全瘫痪,不能左任何运动 1级 可见肌肉轻微收缩,但不能移动 2级 肢体能在床上平行移动,但不能抬起床面 3级 肢体可以克服地心吸收力,能抬离床面。 4级 肢体能做对抗外界阻力的运动 5级 肌力正常,运动自如。 案例,肌力分为6级,肌张力评定案例,在未服用降压药的情况下,收缩压140mmHg,舒张压90mmHg可诊断为高血压,高血压分为3级: 1级高血压:收缩压140159mmHg 或 舒张压9099mmHg 2级高血压:收缩压 160179mmHg 或 舒张压100109mmHg 3级高血压:收缩压 180mmHg 或舒张110mmHg 此病人为三级高血压 案例,高血压分级,高血压危险分级案例,1.低危组:男性年龄55岁,女性年龄65岁,高血压1级

      6、,无其他危险因素或仅有1-2各危险因素者属低危组。10年随访患者发生主要心血管事件的危险15%。 2.中危组:高血压2级或1-2级,同时有1-2个危险因素者属中危组,此时是否应给予药物治疗,开始药物前应进行多长时间的观察,需要缜密的判断。10年随访中发送心血管事件的危险约为15%-20%。 3.高危组:高血压水平属1级或2级,兼有3种或更多危险因素,兼患糖尿病,代谢综合征或亚临床器官损害者,或高血压水平属3级,但无其他危险因素属高危组。10年随访患者发生主要心血管事件的危险约为20%-30%。 4.极高危组:高血压3级同时有1种以上危险因素或兼有患糖尿病,代谢综合征或亚临床器官损害者,或高血压1-3级并有临床相关疾病(已有心血管疾病或肾脏疾病)者属极高危组。10年随访患者发生主要心血管事件的危险约为30%。应迅速开始最积极的治疗。,患者坐下,喝下30ml温开水(先让患者单次喝下2-3次茶匙,如无问题再让患者喝30ml水),观察所需时间和呛咳情况。(必要时在医生的指导下进行) 1级(优):能顺利地1次将水咽下 2级(良):分2次以上,能不呛咳地咽下 3级(中):能一次咽下,但有呛咳 4级

      7、(可):分2次以上咽下,但有呛咳 5级(差):频繁呛咳,不能全部咽下 时间:正常:5秒之内完成 可疑:超过5秒完成,洼田饮水实验(案例),03,护理问题及诊断,P1.脑疝形成的危险-与脑出血有关,目标:病人的颅内压得到及时的控制 措施:1、向病人及家属解释脑疝形成的原因及临床表现 2、密切观察生命体征,尤其神志,瞳孔的变化 3、保持呼吸道通畅,头偏向一侧 4、注意观察有无呕吐物及呕吐物的性质,内容物量 5、绝对卧床休息,避免情绪激动 6、减少不必要搬动,防止头部剧烈晃动 7、遵医嘱应用止血、脱水降颅压药物 评价:,P2.生命体征改变:体温过高-与脑部吸收热肺部炎症有关,目标:患者体温控制在正常范围内 措施:1、遵医嘱用药 2、给予物理降温,嘱其多饮水 3、及时更换潮湿的衣物及床单 4、遵医嘱应用退热药物 评价:患者体温得到控制,较前降低,P3.电解质紊乱-与应用脱水剂有关,目标:病人电解质在正常范围内,无尿少水肿不适表现 措施:1、正常记录24小时出入量,及时监测体液变化,及时补充水和电解质 2、及时采集血标本,测电解质 3、密切观察病情变化,及时监测血压、脉搏、呼吸。神志的变化。 4

      8、、给病人应用脱水利尿剂时,随时监测电解质,尤其是出现体液大量增加、 减少、或肾功能不全时。 评价:患者住院期间电解质紊乱得到控制,血钾恢复正常范围,P4.有皮肤完整性受损的危险-与肢体障碍 、 长期卧床有关,目标:患者住院期间无压疮发生 措施:1、每2小时翻身拍背一次 2、气垫床减压 3、保持床单元干燥整洁,及时清理渣屑 4、增加营养 评估: 病人得到良好护理,无压疮发生,P5:有管道滑脱的危险-与患者烦躁不安有关,目标:各管道在位通畅 措施:1、床头悬挂警示牌 2、妥善固定各引流管,避免受压、扭曲,二次固定,注 明标识 3、患者躁动时,应有专人看护或应用约束带 4、告知患者或其家属管道滑脱的危险性,使其充分了解 并配合 5、班班床头交接,并做好记录,及时巡视 评价:患者住院期间无导管滑脱,P6.有坠床的危险-与意识障碍有关,目标:患者住院期间无跌倒坠床发生 措施:1、加用床档,加强巡视 2、固定床椅设施 3、将物品放置易取处 4、床头悬挂“防跌倒坠床”警示牌,严格交接 5、烦躁者给予约束带约束 6、健康宣教,留陪人 评价:患者住院期间无跌倒坠床发生,P7.营养失调:低于机体需要量-与

      9、吞咽困难、不能正常进食有关,目标:病人维持最佳的营养状况,摄入足够的能量 措施:1、饮食护理:给予半流质饮食,少食多餐 2、给予留置鼻饲管 3、必要时静脉输入高营养药物 评价:患者营养充足,P8.自理缺陷-与意识障碍、限制性卧床有关,目标:1、病人接受家属或护士给予的生活照顾 2、病人的生活需要得到满足 措施:1、评估病人自理缺陷程度 2、协助洗漱、递送便器 3、每1-2小时翻身拍背一次 4、协助进餐 5、保持床单元平整干燥,肢体处于良肢位 评价:病人生活需要得到满足,部分自理,P9.有便秘的可能-与长期卧床、排便功能改变有关,目标:患者能每天排大便1次 措施:1、给予多饮水 2、食粗纤维蔬菜 3、嘱其家属给予腹部环形按摩 ,促进肠蠕动 4、必要时遵医嘱用药 评价:患者每天排大便1次,无便秘发生,P10.心理护理,措施:1、安慰和鼓励患者,解释家属提出的问题,消除不安情绪 2、向患者及家属讲解疾病及治疗配合要点,赢得信任 3、与家属做好沟通,共同配合,给予患者心理支持 4、疾病知识指导,向患者介绍脑出血先兆症状,P11.潜在并发症:上消化道出血-与脑出血有关,目标:预防上消化道出血,发生出血时能及时发现 措施:1、监测病情:观察病人有无恶心、上腹部疼痛、饱胀、呕血 、黑便、尿 量少 症状 和体征,观察病人大便颜色、量和性状,进行大便隐血实验,观察病人有无面色 苍白、口唇发绀、皮肤湿冷、烦躁不安、血压下降等,发现异常及时报告处理 2、心理护理:安慰病人,消除紧张情绪,创造舒适环境 3、饮食护理:给予清淡易消化、无刺激、营养丰富的温凉流质食物 4、用药护理:遵医嘱用药,患者于2017-05-12早期康复介入,此时患者的病情:神志清楚,瞳孔等大等圆约2.5mm,对光反射灵敏,GCS评分13分,ADL评分:重度依赖 ,坐位平衡 一 级,立位平衡 级,病情平稳。 左上肢肌力1级,左下肢肌力1级。 洼田饮水试验4级,EAT-10吞咽筛查量表 30 分。 康复分期:软瘫期(是指发病13

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