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黄疸的鉴别诊断-2011-3-4

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常见问题

1、黄疸的鉴别诊断 (Differential diagnosis and treatment of jaundice),黄疸,疾病,黄疸的定义？, 显性黄疸隐性黄疸,概述,体格检查,观察黄疸的分布情况，估计黄疸的程度,衰老的红细胞的分解代谢80 %,无效的血红素形成（旁路）,网状内皮系统,肝脏,肝内血红素组织血红素,胆红素+血浆白蛋白-血液内,胆红素+Y、Z蛋白,结合作用,结合胆红素,毛细胆管,光面内质网,结合胆红素,重吸收后90%,肠肝循环,-肝细胞,葡萄糖醛酸90% 0-葡萄糖结合物 0-木糖结合物,-肠腔,细菌作用,尿胆原80% 排出,10%,肾脏,门V,尿：尿胆原（0-4毫克/日）,粪：尿胆原（40-280毫克/日）,图正常胆红素代谢,胆红素生成较多,转运胆红素能力不足,肝功能不足,肠肝循环增加,黄疸的分类, 按病因发病学溶血性黄疸肝细胞性黄疸阻塞性黄疸肝内胆汁淤积肝内胆管阻塞肝外胆管阻塞先天性非溶血性黄疸,按胆红素性质分类, UCB升高为主 CB升高为主, 生成过多摄取障碍结合障碍, 肝内胆汁郁积肝内胆管阻塞肝外胆管阻塞某些先天性黄疸,分类,

2、尿胆红素（）尿胆原（+）,粪（尿）胆原,结合胆红素,网状内皮系统,大量溶血,血红蛋白,刺激造血系统, 网织红细胞5%,血液总胆红素其中非结合胆红素比值80%以上,溶血性黄疸的发病机理, 溶血性黄疸, 血TB，UCB为主尿Bili(-)、尿胆原粪中粪胆原巩膜轻度黄染,特征, 皮肤无瘙痒可有脾大贫血、网红骨髓红系增生旺盛, 溶血性黄疸,特征, 溶血性黄疸, 先天性溶血性贫血 RBC膜缺陷珠蛋白异常 RBC酶缺陷,病因, 溶血性黄疸, 获得性溶血性贫血自身免疫性贫血阵发性睡眠性血红蛋白尿异型输血、恶性疟疾等,病因, 获得性溶血性贫血自身免疫性贫血阵发性睡眠性血红蛋白尿异型输血、恶性疟疾等,肝细胞性黄疸的发病机理,尿胆红素(+) 尿胆原(+),血液结合胆红素非结合胆红素,网状内皮系统,红细胞,血红蛋白,非结合胆红素,结合胆红素 (肝细胞坏死),坏死肝细胞对胆红素的摄取、结合、排泄均有障碍,粪（尿胆原, 肝细胞性黄疸, 血TB，UCB为主， CB亦升高尿Bili(+)、尿胆原粪中粪胆原正常或略低皮肤、巩膜黄染,特征, 肝细胞性黄疸, 可有瘙

3、痒血清转氨酶可肝炎病毒标记物常(+) 肝活检示肝损伤,特征, 肝细胞性黄疸, 病毒性肝炎中毒性肝损伤肝硬化急性脂肪肝,病因,梗阻性黄疸的发病机理,尿胆红素阳性, 尿胆原缺如或减少,结合胆红素积聚,胆道系统阻塞水平,网状内皮系统,红细胞,血红蛋白,非结合胆红素,血液结合胆红素非结合胆红素, 阻塞性性黄疸, 血TB ，CB为主尿Bili(+),尿胆原或缺如粪中粪胆原或缺如，粪呈浅灰或陶土色,特征, 阻塞性性黄疸, 皮肤、巩膜黄染瘙痒显著血TCh（总胆固醇）、ALP（碱性磷酸酶）、r-GT（-谷氨酰转移酶）、 LP-X （脂蛋白-X）阳性,特征, 阻塞性性黄疸, 肝内胆汁郁积, 胆汁郁积性肝炎某些药物胆汁郁积原发性胆汁性肝硬化妊娠期特发性黄疸,病因, 阻塞性性黄疸, 肝内胆管阻塞, 原发性硬化性胆管炎肝内胆管结石华支睾吸虫病肝癌：肝门或肝门附近,病因, 阻塞性性黄疸, 肝外胆管阻塞, 胆管内因素：如结石胆管壁因素：如胆管炎、癌胆管外因素：如胰腺癌炎症、结石、肿瘤占80%以上,病因,溶血性黄疸、肝细胞性黄疸和胆汁淤积性黄疸的实验室检查区别,项目溶

4、血性肝细胞性胆汁淤积性 CB 正常增加明显增加 CB/TB 15一20 30一40 50一60 尿胆红素十十十尿胆原增加轻度增加减少或消失 ALT、AST 正常明显增高可增高 ALP 正常增高明显增高 r-GT 正常增高明显增亨 PT 正常延长延长对V1tK反应无差好胆固醇正常轻度增加或降低明显增加血浆蛋白正常 Alb降低Glob升高正常,黄疸的诊断和鉴别诊断,黄疸的识别部位：在巩膜最易观察到，但皮肤、舌系带亦可。假性黄疸：进食含有过多胡萝卜素（胡萝卜素、南瓜、西红柿、柑桔等）也可使皮肤黄染，但无胆红素升高。色泽：浅黄、黄色、金黄或黄绿、绿黄或纯绿色,病史年龄和性别：婴儿期：新生儿生理性黄疸、先天性胆道闭锁、病毒性肝炎幼年：先天性非溶血性黄疸儿童与青壮年：病毒性肝炎接触史：疫水、疫地接触史、输血史、肝毒性药物和化学物接触史过去史：胆结石、胆道蛔虫症、胆道手术史、肝移植后家族遗传史：家族中有表现为黄疸的先天性、遗传性疾病者,症状发热：病毒性肝炎、肝硬化伴有进行性肝细胞坏死者：低热；胆总管结石并发胆管

5、炎、细菌性肝脓疡：高热；恶性淋巴瘤：间歇热腹痛：肝区隐痛或胀痛：病毒性肝炎；局部阵发性绞痛：胆石症、胆道蛔虫症消化不良: 病毒性肝炎、慢性胆囊炎、肿瘤皮肤瘙痒：梗阻性黄疸和肝细胞性黄疸尿、粪颜色：溶血性黄疸急性发作：尿色呈酱油色，粪色加深肝细胞性黄疸：尿色加深，粪色浅黄胆汁淤积性黄疸：尿色如茶，粪色变浅或呈陶土色病程：胆石症：间歇性药物性：出现较快，消退也快,体征皮肤：皮肤黄疣-胆汁淤积皮肤黝黑、毛细血管扩张、蜘蛛痣、肝掌-慢性肝功能减退肝脏：急性肝炎-肝脏轻中度肿大，质地软而有压痛肝硬化-质地变硬，边缘较薄，表面可触及细颗粒肝癌-肝脏显著增大，硬而有压痛急性肝坏死-肝浊音界缩小胆石症并发胆管炎、细菌性肝脓肿-肿大伴明显压痛脾脏：肝硬化伴门脉高压-脾肿大溶血性黄疸,先天性胆道闭锁诊断,早期诊断、及早手术手术时间日龄 60天胆汁排出率 82% 90% 黄疸消退率 55% 66% 组织学观察日龄60 100天，小叶间胆管数显著减少,黄疸诊断的一般程序(一),胆红素代谢试验,病史、体检,黄疸,获得黄疸病因的初步印象,初步确定黄疸类型,黄疸诊断的一般程序(一),选择作有关辅助检查,黄疸病因诊断,黄疸诊断的一般程序(二),黄疸,血清胆红素测定,UCB升高为主,CB升高为主,谢谢,

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