4.8血液净化治疗中急性并发症的观察与护理

1、血液净化治疗中急性并发症的观察与护理,北京大学第一医院 曹立云,与透析并发症相关的因素分析,透析的过程包括： 体外循环的过程（引出血液进入透析器返回体内）； 血液在透析器中与透析液进行交换； 透析过程的监测和透析参数的调节。,下面就上述过程中可能与透析并发症相关的因素作一分析。,透析膜的生物相容性： 在上述体外循环过程中，血液主要与透析膜接触，因此透析膜的生物相容性非常重要，所谓生物相容性是指人体各组织器官以及人体内的某些成分与外来的异体物质之间发生的特异性和非特异性反应。,与透析并发症相关的因素分析,当反应轻微，病人可耐受时，称为生物相容性好；反之则相容性差。 透析过程中血液与透析膜接触相互作用，可使机体出现一系列的变化并引起各种临床症状和体征，这些变化与透析膜的生物相容性有关，包括：补体激活、一过性粒细胞减少、激活单核细胞、使细胞因子释放增加、对血管活性物质的影响、对2-MG清除的影响。,与透析并发症相关的因素分析,补体激活： 血液透析过程中，血液与透析膜接触后激活了补体系统，产生了补体的片断，如C3a、C5a等，这些补体的片断可视为过敏反应毒素，致使机体出现一系列的变化。,与透析

2、并发症相关的因素分析,补体激活 肺部病变，肺通气功能降低，低氧血症 ： C5a与血透患者末梢血中性粒细胞表面的受体结合后，使粒细胞聚集，粘附于肺胞毛细血管壁的内皮细胞上，使之释放炎症介质，引起肺部病变，出现低氧血症，患者有胸痛及呼吸困难的症状。,与透析并发症相关的因素分析,补体激活 血栓形成，心绞痛发作： C3a可促进血栓形成，使冠脉收缩从而引起心绞痛发作，甚至发生心肌梗塞，心率加快，心力衰竭。,与透析并发症相关的因素分析,补体激活 一过性粒细胞减少 ： 补体激活后可引起一过性粒细胞减少，且补体激活的程度越严重，一过性粒细胞减少的程度也越严重。,与透析并发症相关的因素分析,激活单核细胞，使细胞因子释放增加 ： 其中IL1释放增加可引起： （1）发热及蛋白质降解； （2）免疫反应改变，使抗体生成增加，杀伤细胞增加； （3）出现炎性反应，包括2-MG产生增加,导致淀粉样变性病和PGE2、PGI2释放增加引起的血管扩张，甚至低血压。,与透析并发症相关的因素分析,对血管活性物质的影响 : 透析膜的生物相容性可对血液中的血管活性物质产生影响，并与透析中的低血压有关。,与透析并发症相关的因素分析,

3、对2-MG清除的影响: 慢性肾衰患者2-MG排泄减少，透析膜的生物不相容性可激活补体，使2-MG释放增加，长期透析病人血中2-MG的升高，可引起淀粉样变性，包括腕管综合症，弥漫性关节病，骨损害等。,与透析并发症相关的因素分析,透析用水的质量: 优质的透析用水是保证血液透析安全的重要环节，而不符合标准的透析用水则可能引起多种透析不良反应，水质的影响见下表。,与透析并发症相关的因素分析,水质与不良反应的关系,与透析并发症相关的因素分析,血液透析中技术性因素 : 血液透析中技术性因素主要与透析过程的监测、透析参数的调节及操作有关，上述技术性环节中任何一个环节的缺陷都可能引起透析不良反应，例如：,与透析并发症相关的因素分析,1、透析液浓度、温度变化：前者可引起电解质紊乱，而透析液温度过高可引起急性溶血和高钾血症； 2、透析器破膜，血液进入透析液中：与消毒剂对膜的腐蚀作用、跨膜压高等有关； 3、透析器内凝血：与血流缓慢、肝素用量不足等有关； 4、空气栓塞：与血透机不能有效除气，以及操作不当等有关。,与透析并发症相关的因素分析,常见并发症,低血压：25%60% 心律失常：560%(一般无症状) 痉

4、挛：5%25% 恶心和呕吐：5%15% 头痛：5%10% 背痛：2%5% 胸痛：2%5% 瘙痒：1%5% 发热:1%,少见并发症,空气栓塞 癫痫发作 溶血 严重的透析失衡综合征 首次使用综合征 心包填塞 急性荨麻疹,低血压,常见原因： 有效循环血容量不足 血管收缩障碍 心脏因素 少见原因： 心包渗出或填塞，心肌梗死 透析器反应 透析液高镁 潜在的出血 溶血 空气栓塞,有效循环血容量不足,原因： 超滤率与再充盈率不平衡，导致心输出量减少。 治疗措施： 使用血容量监测，进行超滤控制； 避免过度超滤； 避免透析液钠浓度过低； 透析间期限盐、限水，增长1kg/天。,低血压,常见原因： 有效循环血容量不足 血管收缩障碍 心脏因素 少见原因： 心包渗出或填塞，心肌梗死 透析器反应 透析液高镁 潜在的出血 溶血 空气栓塞,血管收缩障碍,原因： 醋酸透析液 透析液过热 进食（内脏血管扩张） 组织缺血（腺苷介导，由于低HCT而加重 自主神经病变（如糖尿病） 抗高血压药物。,血管收缩障碍,治疗措施： 降低透析液温度； 透析之前和透析过程中避免进食； 透析过程中减少组织缺血的发生； 可考虑使用甲氧胺福林（肾

5、上腺素能激动剂）； 调整抗高血压药物。,低血压,常见原因： 有效循环血容量不足 血管收缩障碍 心脏因素 少见原因： 心包渗出或填塞，心肌梗死 透析器反应 透析液高镁 潜在的出血 溶血 空气栓塞,心脏因素,心输出量显著依赖于心脏充盈 由于左室肥厚所致的舒张功能障碍、缺血性心脏病等。 心率不能增加-服用受体阻滞剂；尿毒症自主神经病变；老龄。 其他原因至心输出量减少-年龄、高血压、动脉粥样硬化、心肌钙化、瓣膜疾病、淀粉样变等。,心脏因素,治疗措施： 治疗心脏疾病 提高透析液钙浓度，增加心肌收缩力。,透析过程中低血压的临床表现,头晕、出汗 恶心，呕吐 嗓子发干、声音嘶哑 肌肉抽筋： 四肢、胃痉挛 症状隐匿： 缺乏警觉性，眼花、视力变暗、黑矇，打哈欠 耳鸣 有便意 短暂意识丧失,透析中低血压的紧急处理,停止超滤，减慢血流速 头低脚高位（若呼吸状况允许）+吸氧 生理盐水100 ml回水（或根据需要） 高糖或高张盐水20 40 ml静推 必要时白蛋白扩容 密切观察患者生命体征并记录 一旦生命体征平稳，可以恢复超滤,透析中低血压的预防,减少透析间期体重增加； 设定合理的干体重； 透析液钠水平保持在血浆

6、钠水平； 使用钠梯度透析（尚有争议）； 透析前减少或停用降压药物； 低温透析34 36； 易发生者透析时不要进食或口服葡萄糖； 考虑使用血容量监测。,常见并发症,低血压：25%60% 心律失常：560%(一般无症状) 痉挛：5%25% 恶心和呕吐：5%15% 头痛：5%10% 背痛：2%5% 胸痛：2%5% 瘙痒：1%5% 发热:1%,心律失常,心跳骤停（心外心脏按压） 房颤（监测心律、心率、胺碘酮） 室性心律失常（电除颤、胺碘酮、CPR）,常见并发症,低血压：25%60% 心律失常：560%(一般无症状) 痉挛：5%25% 恶心和呕吐：5%15% 头痛：5%10% 背痛：2%5% 胸痛：2%5% 瘙痒：1%5% 发热:1%,肌肉痉挛,机制不清 易感因素： 低血压； 脱水过多，低于干体重； 使用低钠透析。 慢性大腿抽筋：原因不明。,肌肉痉挛的临床表现,多发在透析的中后期，老年人多见。 以肌肉痉挛性疼痛为主（主要部位为腓肠肌、足部） 一般持续约10分钟，病人焦虑，疼痛难忍。,透析中肌肉痉挛的紧急处理,低血压+肌肉痉挛： 生理盐水可以治疗低血压； 肌肉痉挛可以持续存在； 高张溶液可以扩张肌

7、肉血管床，同时也能使水从周围组织中转移到血管腔中，以维持血容量。 对于非糖尿病患者，采用高张糖。,透析中肌肉痉挛的预防,可提高透析液钠水平至145 mmol/l； 采用钠渐降式透析方法； 150155 mmol/l 135140 mmol/l 维生素E和奎宁： 维生素E 400 U或奎宁325 mg QN； 肉毒碱：1g/次，透后缓慢iv，不少于2-3分钟 其他药物：去甲羟基安定5-10 mg透析前2小时。 伸展锻炼：锻炼受累肌肉，起预防作用。,常见并发症,低血压：25%60% 心律失常：560%(一般无症状) 痉挛：5%25% 恶心和呕吐：5%15% 头痛：5%10% 背痛：2%5% 胸痛：2%5% 瘙痒：1%5% 发热:1%,恶心、呕吐,原因： 低血压 失衡综合征的早期表现 透析器反应（A型和B型） 高钙血症 消化系统疾病等,透析中恶心、呕吐的处理,首先是处理任何相关的低血压；止吐对症 协助病人摆好体味：平卧、头偏向一侧 及时处理呕吐物，观察性状、颜色、量，如为咖啡色或红色，应立即通知医生，必要时送检 观察意识状态，呼叫患者的名字，安抚患者，降低其紧张感,透析中恶心、呕吐的预防,预

8、防： 避免发生失衡 避免透析中的低血压,常见并发症,低血压：25%60% 心律失常：560%(一般无症状) 痉挛：5%25% 恶心和呕吐：5%15% 头痛：5%10% 背痛：2%5% 胸痛：2%5% 瘙痒：1%5% 发热:1%,头痛,原因：不明确 可为透析失衡综合症的表现 常饮咖啡的人，透析时血液中咖啡因减少、浓度急剧下降 神经系统病变（脑出血）,头痛的处理,测量血压、心率 降低血流速 通知医生，遵医嘱处理 静脉推注50%葡萄糖或者10%氯化钠 降低透析液流速 透析中，对乙酰氨基酚650mg口服。,头痛的预防,预防： 伴恶心、呕吐者，开始时，尝试减慢血流速； 钠递减透析可能有所帮助。,常见并发症,低血压：25%60% 心律失常：560%(一般无症状) 痉挛：5%25% 恶心和呕吐：5%15% 头痛：5%10% 背痛：2%5% 胸痛：2%5% 瘙痒：1%5% 发热:1%,胸痛、背痛,原因不明。 更换透析器，可能有效（尚存争议）。 心绞痛与其他引起胸痛的疾病的鉴别。 如溶血。,透析中心绞痛,防治重点是防止低血压发生。 治疗： 吸氧；减慢血流速，停超滤，至症状完全消失 若血压不低，可以舌下含

9、服硝酸甘油； 若血压低，抬高下肢，予生理盐水升压； 预防： 平卧位； 透析前1小时应用2%硝酸甘油贴膜； 受体阻滞剂或硫氮卓酮。 调节干体重；避免透析间期体重增长过多。,常见并发症,低血压：25%60% 心律失常：560%(一般无症状) 痉挛：5%25% 恶心和呕吐：5%15% 头痛：5%10% 背痛：2%5% 胸痛：2%5% 瘙痒：1%5% 发热:1%,瘙痒,透析中，瘙痒并伴有其他较轻的过敏症状： 原因： 血液透析器或血透管路材料的低程度 过敏 治疗：可使用抗组胺药物： 苯海拉明25mg口服或静脉 赛更定盐酸盐4mg口服。,瘙痒,慢性瘙痒： 原因： 高磷、高钙磷乘积、甲旁亢。 治疗： 增加透析剂量 高通量透析器 口服活性炭 应用促红素（均有报道）,常见并发症,低血压：25%60% 心律失常：560%(一般无症状) 痉挛：5%25% 恶心和呕吐：5%15% 头痛：5%10% 背痛：2%5% 胸痛：2%5% 瘙痒：1%5% 发热:1%,发热,原因： 感染 热原反应 输血反应 高温透析 不明原因,发热,感染： 与透析有关的常见于血管通路感染 在进行有关的导管操作后短时间内出现发热和寒战，提示存在与导管有关的菌血症。,发热,致热原反应： 血透前无发热，透析过程中出现低热，停止透析后发热自然缓解。,发热,处理： 任何发热的血液透析患者均应作血培养。 停用已感染的血管通路进行透析并行相应抗感染等处理。 对热原反应采取对症治疗和抗过敏药物，可用地塞米松（患者无感染存在）、抗组胺药。,少见并发症,空气栓塞 癫痫发作 溶血 严重的透析失衡综合征 首次使用综合征 心包填塞 急性荨麻疹,空气栓塞,原因： 很少发生，空气检测器一旦检测到静脉回路中有空气会自动夹闭静脉回路。 机器故障 操作不当：违规操作、预冲洗不充分 中心静脉插管时可发生空气栓塞,空气栓塞,进入体内空气达到1.0ml/kg时可致命。,空气栓塞,症状：取决于患者的体位： 坐位患者：空气移行大脑静脉系统而不进入心脏，导致大脑静脉系统阻塞，意识丧失、癫痫发作、抽搐、昏迷甚至死亡,

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