3.药品不良反应报告表填写要求

1、药品不良反应报告和监测管理办法 相关表格填写要求 国家药品不良反应监测中心 2011年6月27-28日,药品不良反应报告和监测管理办法 相关表格填写要求,吉林省食品药品评价中心 2011年7月23日,药品不良反应报告和监测管理办法,2011年5月4日发布，自2011年7月1日起施行。办法中针对不同报告类型提供了三份表格。 附表： 1药品不良反应/事件报告表 2群体不良事件基本信息表 3境外发生的药品不良反应/事件报告表 为全面贯彻落实办法，下面将分别对三份表格填写要求进行详细的说明。,第一部分、药品不良反应/事件报告 第二部分、群体不良事件基本信息表 第三部分、境外发生的药品不良反应/事件报告表,一、药品不良反应/事件报告填写要求,分四部分： 1.药品不良反应/事件报告表法规依据 2.药品不良反应/事件新旧报告表格的不同 3.药品不良反应/事件报告表填写注意事项 4.药品不良反应/事件报告表填写的详细要求,1.药品不良反应/事件报告表法规依据,药品不良反应报告和监测管理办法 第十九条 药品生产、经营企业和医疗机构应当主动收集药品不良反应，获知或者发现药品不良反应后应当详细记录、分析和处

2、理，填写药品不良反应/事件报告表（见附表1）并报告。 第二十条 新药监测期内的国产药品应当报告该药品的所有不良反应；其他国产药品，报告新的和严重的不良反应。 进口药品自首次获准进口之日起5年内，报告该进口药品的所有不良反应；满5年的，报告新的和严重的不良反应。 第二十一条 药品生产、经营企业和医疗机构发现或者获知新的、严重的药品不良反应应当在15日内报告，其中死亡病例须立即报告；其他药品不良反应应当在30日内报告。有随访信息的，应当及时报告。,2.药品不良反应/事件新旧报告表格的不同,新报告表将报告分为: 基本情况、患者基本情况、使用药品情况、不良反应过程描述、关联性评价、报告人和报告单位信息6部分 较旧报告表在方便填写、名称规范和有效信息提取方面都有改进。,新增,新增,新增,新增,食物、花粉,新增，方便上报和名称规范,去激发 再激发,新增,3.填写注意事项,药品不良反应报告和监测管理办法 第十五条要求：药品不良反应/事件报告表的填报内容应真实、完整、准确。 4.1药品不良反应/事件报告表是药品安全性监测工作的重要档案资料，手工报表需要长期保存，因此务必用钢笔书写，填写内容、签署意见（

3、包括有关人员的签字）字迹要清楚，不得用报告表中未规定的符号、代号、不通用的缩写形式和花体式签名。其中选择项画“” ，叙述项应准确、完整、简明，不得有缺漏项。 4.2 每一个病人填写一张报告表。,填写注意事项,4.3 个人报告建议由专业人员填写，可以是诊治医务人员、生产企业、经营企业专职人员及专业监测机构人员。 4.4尽可能详细地填写报告表中所要求的项目。有些内容无法获得时，填写“不详”。 4.5 对于报告表中的描述性内容，如果报告表提供的空间不够，可另附A4白纸说明。并将“附件”写在一张纸的顶部。所有的附件应按顺序标明页码。附件中必须指出继续描述的项目名称。,4.填写详细要求,4.1 报告的基本信息 首次报告 跟踪报告（新增） 如果报告的是跟踪报告，搜索到原始报告后在原始报告上进行修改，补充资料后保存。 编码 是报告单位内部编码,电子上报后系统自动形成的电子编 码,报告单位要记录在纸制报告上。,报告类型,新的 严重 一般 新的药品不良反应：是指药品说明书中未载明的不良反应。（说明书中已有描述，但不良反应发生的性质、程度、后果或者频率与说明书描述不一致或者更严重的，按照新的药品不良反应处

4、理。） (原：新的药品不良反应 是指药品说明书中未载明的不良反应。) 严重药品不良反应：是指因使用药品引起以下损害情形之一的反应： 1.导致死亡； 头孢呋辛钠-过敏型休克 2.危及生命； 青霉素类-过敏性休克导致死亡 3.致癌、致畸、致出生缺陷； “己烯雌酚-阴道腺癌” 、“反应停-海豹肢畸形” 4.导致显著的或者永久的人体伤残或者器官功能的损伤； “苯甲醇注射液-臀肌挛缩事件” 、“药物性耳聋-千手观音” 5.导致住院或者住院时间延长（由ADR/E导致且时间48h） ； “头孢呋辛钠白细胞减少” 6.导致其他重要医学事件，如不进行治疗可能出现上述所列情况的。 一般药品不良反应：新的、严重的药品不良反应以外的所有不良反应。,选择药品不良反应报告表的填报单位的类型 医疗机构 生产企业 经营企业 个人 其他 医疗机构：指从事预防、诊断、治疗疾病活动并使用药品的机构。 生产企业、经营企业：指药品的生产企业和药品的销售企业。 个人：指作为消费者本人。 其他:以上来源之外的,如CRO公司。,报告单位类别,4.2 患者相关情况,患者姓名 填写患者真实全名。 当新生儿被发现有出生缺陷时，如果报告者认

5、为这种出生缺陷可能与孕妇在怀孕期间服用药品有关时，患者是新生儿。 如果不良反应涉及胎儿/乳儿或者母亲，或者两者均涉及，报告人认为不良反应的发生与母亲在怀孕、哺乳期间服药有关时（以下四种情形）,患者相关情况,患者姓名 如果不良反应没有影响胎儿/乳儿，患者是母亲。 如果不良反应是胎儿死亡或自然流产，患者是母亲。 如果只有胎儿/孩子出现不良反应（除了胎儿自然流产/胎儿死亡），患者是胎儿/乳儿，将母亲使用的可能引起胎儿/孩子出现不良反应的药品列在可疑药品栏目中。 如果胎儿/乳儿和母亲都有不良反应发生，应填写两张报告表，并且注明两张报告表的相关性。,患者相关情况,性别 按实际情况选择 出生日期 患者的出生年应填写4位，如1987年5月13日。 如果患者的出生日期无法获得，应填写发生不良反应时的年龄。 民族 应正确填写，如回族。 体重 注意以千克（公斤）为单位。 如果不知道准确的体重，请做一个最佳的估计。,患者相关情况,联系方式 最好填写患者的联系电话或者手提电话。 如果填写患者的通信地址，请附上邮政编码。 原患疾病 即病历中的诊断，诊断疾病应写标准全称。如急性淋巴细胞白血病，不能写ALL。,病例

6、号/门诊号（企业填写医院名称） 认真填写患者的病历号（门诊号）以便于对详细病历详细资料的查找。 企业需填写病例发生的医院名称。,既往药品不良反应/事件情况 包括药物过敏史。 如果需要详细叙述，请另附纸说明。 家族药品不良反应/事件 选择正确选项。 如果需要详细叙述，请另附纸说明。,相关重要信息 吸烟史 饮酒史 妊娠期 肝病史 肾病史 过敏史 比如食物、 花粉 其他,4.3 使用药品情况,怀疑药品 报告人认为可能与不良反应发生有关的药品。 批准文号 这是一个新增栏目，增加的目的是减少电子报表录入的工作量。因为药品批准文号是药品生产合法性的标志。药品生产企业的每种药品的每一规格有一个批准文号。也就是说每个批准文号是与药品生产企业、药品名称、规格对应的。 商品名称 填写药品的商品名。如果没有或者不知道商品名，填写不详。 通用名称（含剂型） 填写完整的通用名，不可用简称，如“氨苄”等。,使用药品情况,生产厂家 填药品说明书上的药品生产企业的全称，不可用简称，如：“上五”、“白云”等。 批号 填写药品包装上的生产批号，如980324。注意不要与生产日期、有效期相混淆。 用法用量 包括每次用药剂量

7、、给药途径、每日给药次数。 如：5mg，口服，每日2次。 如系静脉给药，需注明静脉滴注、静脉推注或者“小壶”给药等。 对于规定要缓慢静脉注射的药品应在报告表“其它”栏内注明是否缓慢注射。,容易出现的问题： 1通用名、商品名混淆或填写混乱，剂型不清； 2生产厂家缺项，填写药厂简称； 3把产品批号写成药品批准文号，如“国药准字H2000150。,使用药品情况,用药起止时间 指使用药品的同一剂量的开始时间和停止时间。如果用药过程中改变剂量应另行填写该剂量的用药起止时间，并予以注明。 用药起止时间大于一年时，填写xxxx年月日xxxx年X年X日的格式；用药起止时间小于一年时，填写月日X年X日的格式；如果使用某种药品不足一天，可填写用药持续时间。例如：一次或者静脉滴注一小时。 用药原因 填写使用该药品的原因，应详细填写。如患者既往高血压病史，此次因肺部感染而注射氨苄青霉素引起不良反应，用药原因栏应填肺部感染。,并用药品,并用药品：指发生此药品不良反应时患者除怀疑药品外的其他用药情况，包括患者自行购买的药品或中草药等。 不良反应发生时，患者同时使用的其他药品（不包括治疗不良事件的药品），而且报告人

8、并不认为这些药品与不良反应发生有关。 并用药品的信息可能提供以前不知道的药品之间的相互作用的线索，或者可以提供不良反应的另外的解释，故请列出与怀疑药品相同的其他信息。,注意！,填写怀疑药品和并用药品时须参考已知文献报道信息，如不良反应表现形式，ADR的发生时间、发生率，与病人情况进行比较，在客观分析以后填写，并决定怀疑药品和并用药品的排序。 填报时还应注意不要忽略慢性病长期服药因素。,4.4 不良反应/事件相关情况,不良反应/事件名称 对明确药源性疾病的填写疾病名称。 不明确的填写不良反应中最主要、最明显的症状。 例如：不良反应表现：患者从年月日开始使用，1.0g, 1次/日，静滴,日患者胸腹部出现斑丘疹，有瘙痒感。继续使用后丘疹面积增大。不良反应名称可填写皮疹。 不良反应名称的选取参考WHO药品不良反应术语集！,不良反应/事件相关情况,不良反应/事件发生时间 填写不良反应发生的确切时间。 当一个新生儿被发现有出生缺陷，不良事件的发生时间就是孩子的出生日期。 当一个胎儿因为先天缺陷而发生早产或流产时，不良反应的发生时间就是怀孕终止日期。,不良反应过程描述,3个时间： 不良反应发生的时间

9、； 采取措施干预不良反应的时间； 不良反应终结的时间。 3个项目： 第一次药品不良反应出现时的相关症状、体征和相关检查； 药品不良反应动态变化的相关症状、体征和相关检查； 发生药品不良反应后采取的干预措施结果。 2个尽可能： 不良反应/事件的表现填写时要尽可能明确、具体； 与可疑不良反应/事件有关的辅助检查结果要尽可能明确填写。,3个时间 3个项目 2个尽可能,不良反应过程描述,总结 一句话： “三个时间 三个项目 两个尽可能”。 套用格式： “何时出现何不良反应(两个尽可能)，何时停药，采取何措施，何时不良反应治愈或好转。 要求： 相对完整，以时间为线索，重点为不良反应的症状、结果，目的是为关联性评价提供充分的信息。,药品不良反应/事件过程及处理 常见的错误 三个时间不明确 没有写不良反应的结果 干预措拖过于笼统，如：“对症治疗”、“报告医生” 过于简单，如：“皮疹，停药” 严重病例没有体温、血压、脉搏、呼吸的记录 多余写原患疾病症状,案例分析1,患者因败血症静滴万古霉素1g Bid ,6月5日（发生ADR时间）患者尿量明显减少,300ml/d。急查肾功Cr440mol./L,BUN21.6mmol/L。 （第一次ADR出现时的相关症状、体征和相关检查）。患者用药前肾功能及尿量均正常。即（干预时间）停用万古霉素。 （采取的干预措施）。停药后患者尿量逐渐增多，至6月10日（终结时间）尿量恢复复正常。6月11日复查肾功能：Cr138mol/L，BUN7.2mmol/L 。（采取干预措施之后的结果）,案例分析2,患者因真菌性败血症（热带念珠菌）用5%GS+二性霉素B脂质体25mg缓慢静滴,于13:15结束。13：20（发生ADR时间）出现寒战，心率增至160次/分，Bp160/106mmHg,R加深至40次/分。（第一次ADR出现时的相关症状、体征和相关检查）。立即（干预时间）予非那根25mg im,安定、吗啡静推。（采取的干预措施）。于14：00（终结时间）上述症状缓解。（采取干预措施之后的结果）,不良反应结果,痊愈 好转 未好转 不详

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