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王食管癌的治疗

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  • 上传时间:2019-04-21
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    • 1、山东省肿瘤医院,食管癌的治疗,山东省肿瘤医院放疗科 王仁本,概述,中国是食管癌的高发国家(死亡率男性31.66/10万,女性15.9310万) 我国以太行山以北最高 (河南省死亡率男性436/10万,女性22.5/10万) 病因至今不明 (多因素协同作用,如亚硝胺、真菌、微量元素、饮酒、营养不足等),食管的解剖,食管的分段(1987 UICC标准) 颈段:食管入口胸骨柄上缘(18cm) 胸上段:胸骨柄上缘气管分叉(24cm) 胸中段:气管分叉至贲门一分为二的上 1/2(3032cm) 胸下段:气管分叉至贲门的下1/2 (40 45cm)。,食管癌的蔓延和转移,直接侵润 淋巴结转移 血行转移,食管癌直接侵犯的部位及发生率,食管癌的淋巴结转移率,食管癌的诊断方法,症状 食管X线造影检查(诊断符合率70% 94.5%) MRI和CT检查 食管拉网细胞学检查 食管腔内超声检查 食管镜检查和活检病理检查,早期食管癌的症状,吞咽食物哽咽感:51%63% 胸骨后不适或闷胀 食管内异物感:20% 咽喉部干燥及紧缩感 食物通过缓慢或停留感,中晚期食管癌的症状,进行性吞咽困难 声音嘶哑 颈部或锁骨上淋巴结

      2、肿大 压迫症状,食管癌的x线表现,早期食管癌:粘膜皱襞增粗、中断,粘膜破坏和/或龛影。 中晚期食管癌:食管腔内粘膜充盈缺损,管壁僵硬,扩张受限。病变上端扩张。,EUS,T分期(超声下第四层面) N分期(形态、大小、内在超声特征、边界) 细针穿刺活检 极早期局限于粘膜的病变的切除 术后复发肿瘤的早期发现(灵敏度: 95%, 特异性: 80%, 阳性预测值: 88%, 阴性预测值: 82% ),T分期准确率( 8289 ),T1:准确率为83.5, 16.5 夸大 T2:准确率为73,10低估,17夸大 T3: 准确率为89, 5 低估,6夸大 T4:准确率为89, 11 低估 meta-analysis(21 series) ,Rsch,1995,N分期灵敏度89,特异性75,准确率84(Catalano et al, 1994) N1:阳性预测值86,阴性预测值79 N分期准确率77 ( Rsch,1995 ) N0:69 N1:89 细针穿刺活检:灵敏度92,特异性93,准确率100,阴性预测值86(Wiersema,1997) 腹腔淋巴结穿刺活检:灵敏度72,特异性97,阳性预测值

      3、95,阴性预测值82(Reed et al, 1999),CT/MRI检查,CT扫描正常食管壁厚度为35mm. CT扫描可显示食管肿瘤的厚度、肿瘤的浸润范围及与周围器官的关系 三维重建显示肿瘤与食管腔的关系,肿瘤的大小及走向。 肿瘤偏向管腔一侧占82%88.7%。,CT,T分期(食管壁厚度)准确率(5964) -正常上限5mm -T1、T2: 515mm -T3:15mm -T4:临近组织受累,脂肪层消失(主动脉、气管支气 管树、左主支气管、心包等) 准确率:43.8 N分期(胸段食管) 准确率:4874 (Holscher et al, 1994) 准确率:6196,敏感度:8% 75% ,特异性:60 98 (Chandawarkar et al, 1996) M分期 :肝脏、肺等远处脏器转移,MRI,在冠状位和矢状位可精确显示肿瘤长度 为放疗定位提供参考意见 区分术后复发与术野纤维化 纤维化在T2加权显示为低信号区,在Gd-DTPA增强 T1加权显示为延迟信号或无信号区 用于术前评估,评价肿瘤有无侵犯主动脉或气管 总体敏感度与特异性与CT类似:60 自发吞咽动作、呼吸和心脏跳动运

      4、动伪影 空间分辨能力不及CT,FDG-PET,发现早期食管癌 可发现淋巴结(1cm)转移或远处转移,主要用于证实cN0(Flamen et al,2000) 肿瘤附近的转移淋巴结不易区分 准确率:37%90%(低于肺癌) ( Luketich et al, 1999 ) methy1-11 Ccholine-PET可提高cN1准确率(Kobori et al,1999),食管癌伴肝脏多发转移,食管癌的病理分型,早期食管癌的病理分型 1.隐伏型:病变最早均为原位癌,但仅占早期食管癌的1/10左右。 2.糜烂型:占1/3左右,癌细胞的分化较差 。 3.斑块型:占早期食管癌的1/2左右,癌细胞分化较好。 4.乳头型:病变较晚,癌细胞分化一般较好,但手术所见属原位癌者较少见。,中晚期食管癌的病理分型,髓质型占56%61% 蕈伞型占12.1%17% 溃疡型占11%12.6% 缩窄型占5.5%8.5% 腔内型占3.3% 蕈伞型和腔内型对放射线敏感,髓质型中度敏感,缩窄型不敏感。,食管癌的病理类型,鳞状细胞癌占68.5%90.6% 腺癌占6.1%30.2% 未分化癌占1.4%1.5% 其他占1.7%

      5、,食管癌的分期(1997 UICC),T:原发肿瘤 TX:原发肿瘤不能测定 TIS:原位癌 T0:无原发肿瘤证据 T1:肿瘤侵及粘膜固有层和粘膜下层 T2:肿瘤侵及肌层 T3:肿瘤侵及外膜 T4:肿瘤侵及邻近器官,N:区域淋巴结 Nx:区域淋巴结不能测定 N0:无区域淋巴结转移 N1:区域淋巴结转移 食管癌区域淋巴结的定义: 颈段食管癌:颈淋巴结包括锁骨上 淋巴结。 胸段食管癌:纵隔淋巴结及胃周淋巴结,不包括腹主动脉旁淋巴结。,食管癌的分期(1997 UICC),M:远处转移 M0:无远处转移 M1:有远处转移 .胸上段食管癌 M1a: 颈淋巴结转移 M1b:其他的远处转移 .胸中段食管癌 M1a: 不应用 M1b: 非区域淋巴结转移或其他远处转移 .胸下段食管癌 M1a: 腹主动脉旁淋巴结转移 M1b: 其他的远处转移,临床分期,0期: Tis N0 M0 I期: T1 N0 M0 IIa期: T23 N0 M0 IIb期: T12 N1 M0 III期: T3 N1 M0 T4 N01 M0 IVa期: 任何T 任何N M1a IVb期: 任何T 任何 N M1b,食管癌的治疗策略

      6、,手术治疗:首选治疗 放射治疗 根治性放疗 姑息性放疗 综合治疗,外科治疗,食管癌手术治疗有严格的适应证 患者的一般状况:如心肺功能,其他的合并症等。 肿瘤情况:部位、肿瘤的范围、类型等。,早期食管癌的手术治疗结果,外科手术治疗效果,1980年Earlam等对全世界122篇文献报道的83783例食管鳞癌的治疗结果进行分析,可接受手术者占58%,其中根治性切除占39%。 1990年Muller等回顾19801990年发表的130篇文献报道的76911例治疗情况,发现虽然手术技巧有较大的提高,手术死亡率仍高达13%。术后的长期生存率并未得到明显提高,1、2、5年生存率分别为27%、12%、10%。根治性切除的5年生存率为24%。,放射治疗,放射治疗是目前食管癌主要的、有效的、安全的治疗手段之一,适应证较宽: 早期或可以手术而因内科因素不能手术或不愿手术者,放疗的5年生存率可达20%73%。 局部较晚期,但无淋巴结转移,行术前放疗,可提高手术的切除率,降低淋巴结的转移率,特别是达到病理反应程度为重度或无癌者的5年生存率可达50%52.6%。 单纯放射治疗适合于各期的食管癌。可分为根治性放疗和

      7、姑息性放疗。 术后放疗:食管癌手术后失败的主要原因是局部复发或淋巴结转移。临床研究发现,食管癌术后5年内死亡者80%死于肿瘤复发,其中淋巴结转移占43.5%,其他脏器转移占34.8%。因此术后放疗可以起到防止或延缓肿瘤复发的目的。,放疗前的准备工作,明确诊断 病理或细胞学诊断 食管x线检查 CT扫描 腹部及锁骨上B超检查 治疗前的对症治疗,根治性放射治疗,目的:控制局部肿瘤,获得长期生存。放射治疗后不能因为放疗所致的并发症而影响生存质量。因此要求放疗定位精确,肿瘤内剂量分布均匀,正常组织受量少,照射技术重复性好。 适应证:一般情况好,病变较短,食管病变狭窄不明显(可进半流质食物),无明显的外侵(无明显的胸背疼痛,CT示未侵及主动脉或气管支气管等邻近器官),无锁骨上或腹腔淋巴结转移,无严重的并发症。 禁忌证:食管穿孔(食管气管瘘或有食管主动脉瘘倾向者),恶病质,已有明显症状且多处远处转移者,姑息性放射治疗,目的:减轻痛苦(如骨转移的止痛治疗,淋巴结压迫症状等),缓解进食困难,延长寿命。 禁忌证:已有食管穿孔或有穿孔征象,恶病质。,食管癌放射治疗定位方法,体位重复性好:仰卧位。 CT扫描确

      8、定肿瘤的生长方式:80%以上的肿瘤是偏心性生长。 模拟机下定位校正。 TPS制定放疗计划。,照射野的设计,等中心照射 多野照射技术 上下界超出食管病变35cm 野的宽度一般为68cm(CT扫描病变的范围而定),放疗剂量与生存率的关系,放疗剂量与生存率的关系,放疗剂量与生存率的关系,RTOG94-05前瞻性随机研究 例数:218(50.4Gy和64.8Gy) 方法:同期放化疗PDD75mg/m2,d1; 5-FU 1g/m2, d1-4。5周重复。 放疗分为50.4Gy和64.8Gy两组 结果:两年生存率分别为31%和40%;局部失败率分别为56%和52% 结论:高剂量放疗不提高生存率 建议:标准放疗剂量 50.4Gy 。 Minsky et al.J Clin Oncol, 2002,20(5):1167-1174,放疗剂量,Manson等尸检资料显示,DT50Gy,无癌率为23.1%(12/52)。 文献报道DT50Gy无癌率为30%33%。 我们认为食管癌对放射线的敏感性存在明显的个体差异,目前我们采用的根治性放疗剂量为6070Gy/67w;姑息性放疗剂量为5060Gy/56w。,

      9、放疗的剂量分割方法,常规分割放疗的5年生存率为10%左右。 随着放射生物学和细胞动力学的基础和临床研究,提出了加速分割或后程加速超分割的方法,文献报道取得了较好的治疗效果。可以提高生存率。 病例的选择要严格。 远期并发症等问题还有待于进一步研究,后程加速超分割放疗的效果,后程加速分割放疗的生存率,山东省肿瘤医院随机研究结果,随机分为手术组135例,放疗组134例 放疗:常规分割放疗5050.4Gy;然后缩野加速超分割(上下各放2cm),1.5Gy/次,2次/日,2次间隔6小时,1821Gy。 总放疗剂量:68.471Gy 结果:2组的1、3、5年OS分别为88.6%、56.2%、34.7%和93.3%、61.5%、36.9%,无统计学差异。 中华肿瘤杂志2006,28:784,食管癌放疗后的疗效判定标准(1989年 万钧),完全缓解(CR):肿瘤完全消失,x片边缘光滑,钡剂通过顺利,管壁可稍显强直,管腔无狭窄或稍显狭窄,黏膜基本恢复正常或增粗。 部分缓解(PR):病变大部分消失,无明显的扭曲或成角,无溃疡形成,钡剂通过顺利,但边缘欠光滑,有小的充盈缺损及/或小龛影,或边缘虽光滑,但管腔有明显的狭窄。 无缓解(NR):病变有残留或病变无明显的好转,仍有明显的充盈缺损及龛影或狭窄加重。,腔内放射治疗,腔内放疗仅作为体外放疗的辅助治疗手段。因为肿瘤较大时,近距离治疗达不到理想的剂量分布。 选择合适的病人,适当的时机进行腔内放疗。 腔内放疗前,必须了解肿瘤的最大侵润深度。MRI或CT扫描可了解侵润深度和肿瘤的生长方式。 腔内放疗仅适合肿瘤最大侵润深度1.5cm的患者。,综合治疗,术前放疗 术前放化疗 术后放疗 非手术放化疗,术前放疗,目的:放疗使肿瘤缩小,淋巴结转移率下降,提高手术切除率;减少术中可能引起的癌细胞的扩散;提高生存率。 适应证:患者一般情况好,可耐受手术,但局部病变较晚,估计手术较困难者。,术前放疗的设野范围,目前没有明确的放疗范围。应根据淋巴结的转移规律和病变

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