呼吸系统第一节--概述

1、第二章 呼吸系统疾病病人的护理 第一节 呼吸系统常见症状的护理,周 璇,掌握咳嗽、咳痰、肺源性呼吸困难、咯血和胸痛的概念、护理评估和护理措施。 掌握咳嗽、咳痰、肺源性呼吸困难、咯血和胸痛病人的常见护理诊断。 了解咳嗽、咳痰、肺源性呼吸困难、咯血和胸痛病人的护理目标和护理评价要点。,【教学目标】,【概 述】,呼吸系统疾病是我国的常见病多发病 2009年统计，呼吸系统疾病（不包括肺癌）在农村为第四位（14.96，不包括肺结核1.24），在城市的死亡原因中为第4位（10.54），仅次于心、脑血管病和癌症。,呼吸系统的结构,呼吸系统主要包括呼吸道（鼻腔、咽、喉、气管、支气管）和肺。 呼吸道以环状软骨为界分为上、下呼吸道。,呼吸系统的功能,鼻、咽、喉、气管和支气管是肺内气体与外界空气交流的管道，所以又称通气道或呼吸道。呼吸道具有特殊的净化、湿化和温化的功能。净化主要是指人们常说的排痰。,呼吸系统的功能,肺是气体交换的场所，通过肺通气和肺换气功能与外界环境之间进行气体交换，摄取新陈代谢所需的氧气，排出代谢所产生的二氧化碳。,情景案列,刘大爷，60岁，慢性阻塞性肺疾病近30年。3天前受凉后感冒，咳嗽

2、、咳痰，今晨出现呼吸困难、口唇发绀，逐渐说话含糊、神志不清。家人急忙送医院进行抢救。 请思考： 1.该病人发生了什么情况？ 2.作为护士应如何抢救这位病人？ 3.若病人病情好转，应如何进行健康教育？,一、咳嗽与咳痰,（1）咳嗽：呼吸道粘膜受刺激引起的一种反射性防御动作，借以清除呼吸道分泌物及气道内异物。 利：保护性反射动作 弊：剧烈频繁的咳嗽易疲劳影响休息，使肺泡内压上升，增加呼吸和血液循环的负担。 （2）咳痰：借助支气管粘膜上皮纤毛运动、支气管平滑肌的收缩及咳嗽反射将呼吸道分泌物从口腔排出体外的动作。,常 见 病 因,1.呼吸道疾病 2.理化因素 3.胸膜疾病 4.心血管系统疾病 5.其他：脑炎、脑膜炎、食管、胃等刺激,【护理评估】,（一）健康史 详细询问 有无支气管炎、支气管哮喘、支气管肺癌肺炎及肺结核等病史？ 有无吸烟、过敏因素、异物、刺激性气体、过冷或过热空气刺激及相关的职业和环境因素？,有无胸膜炎及自发性气胸等？ 有无风湿性心瓣膜病、高血压性心脏病、冠心病等？ 有无食管反流性疾病、脑炎、脑膜炎、精神性咳嗽或服用血管紧张素转换酶抑制剂等？,【护理评估】,（二）身体状况 1咳嗽的

3、性质 干性咳嗽：咳嗽无痰或痰量很少。多见于急性咽喉炎、急性支气管炎、胸膜炎及肺结核初期。 湿性咳嗽：咳嗽伴有痰液。常见于慢性支气管炎、支气管扩张、肺炎、肺脓肿及空洞性肺结核等。,【护理评估】,2咳嗽的时间 突然发作的咳嗽：多见于刺激性气体所致的急性上呼吸道炎症及气管、支气管异物。 长期反复发作的慢性咳嗽：多见于慢性呼吸系统疾病，如慢性支气管炎、慢性肺脓肿等。 夜间或晨起时咳嗽加剧：多见于慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿及慢性纤维空洞性肺结核；左心衰竭常于夜间出现阵发性咳嗽。,【护理评估】,3咳嗽的音色 金属音的咳嗽：见于支气管腔狭窄或受压的情况，如支气管肺癌、纵隔肿瘤。 咳嗽声音嘶哑：见于喉炎、喉癌等。 犬吠样咳嗽：见于喉部疾病或气管受压。,【护理评估】,4.痰的性状 痰的性状可分为黏液性、浆液性、脓性、黏液脓性及 血性等。 白色黏痰：见于慢性支气管炎。 脓性痰：提示呼吸道化脓性感染。 血丝痰或血痰：见于肺结核、支气管肺癌、肺梗死等； 铁锈色痰见于肺炎球菌肺炎。 粉红色泡沫状痰：见于肺水肿。 恶臭痰：提示肺部厌氧菌感染。,【护理评估】,5伴随症状 咳嗽伴呼吸困难：喉水肿、慢性阻塞性肺病

4、、重 症肺炎、肺结核、大量胸腔积液及气胸等。 咳嗽伴发热：呼吸道感染、肺炎及胸膜炎等。 咳嗽伴咯血：支扩、肺结核、肺癌及二狭等。 咳嗽伴大量脓性痰：常见于肺脓肿、支扩等。 咳嗽伴胸痛：肺炎、肺结核、胸膜炎及气胸等。,【护理评估】,（三）心理-社会资料 频繁剧烈的咳嗽，尤其是夜间咳嗽或大量咳痰者，常出现烦躁不安、失眠、注意力 不集中、焦虑及抑郁等，影响生活和工作；痰中带血时病人可出现紧张，恐惧。,【护理评估】,（四）辅助检查 血常规、痰液检查、胸部X线检查、血气分析及肺功能等各项检查，有助于病因诊断及病情判断。,【护理诊断】,1、清理呼吸道无效 与痰液黏稠、胸痛、意识障碍导致咳嗽无效等有关。 2、有窒息的危险 与呼吸道分泌物增多、无力排痰、意识障碍有关。,【护理措施】,1、一般护理 （1）环境及体位 保持室内空气新鲜、流通、安静，温度在1822，湿度在50%60%，尽可能让病人取高枕卧位或采取舒适坐位，保证病人充分休息。 （2）饮食护理 高蛋白、高维生素、足够热量饮食，避免油腻、辛辣食物。保证每日饮水量不少于1500ml，以利于痰液的排出。,【护理措施】,2病情观察 密切观察咳嗽、咳痰的

5、特点，详细记录痰液的颜色、量、性质，注意有无痰液黏稠不易咳出及窒息等。正确收集痰液标本，及时送检。,【护理措施】,3促进排痰的护理 （1）指导病人有效咳嗽：适用于神志清醒尚能咳嗽者。病人取坐位或立位，先行56次深而慢的呼吸，然后在1次深吸气后屏住呼吸35s并保持张口状，先咳嗽数次将痰咳到咽喉部附近，再迅速用力咳嗽将痰咳出。,【护理措施】,（2）湿化气道：适用于痰液黏稠和排痰困难者。有超声雾化吸入法和蒸气吸入法。临床上常在湿化的同时加入痰溶解剂、抗生素及平喘药等，达到祛痰、抗炎、止咳及平喘作用。,【护理措施】,（3）胸部叩击： 适用于长期卧床、久病无力咳嗽者。 病人取侧卧位，护士将手的五指并拢、向掌心微弯呈空心掌状，自下而上、由外向内迅速而有节律地叩击病人胸壁，震动气道，每一肺叶叩击1至3分钟，每分钟120至180次，同时鼓励病人咳嗽。每次叩击时间以515min为宜，餐后2h至餐前30min进行，以免诱发呕吐。,【护理措施】,（4）体位引流：适用于痰液量较多、呼吸功能尚好者，如支气管扩张、肺脓肿病人。 （5）机械排痰：适用于痰液黏稠而无力咳出，意识不清或排痰困难者，可用吸痰器吸痰。,【护

6、理措施】,4心理护理 帮助病人了解咳嗽、咳痰的相关知识，增强病人战胜疾病的信心。指导病人家属理解和满足病人的心理需求，给予心理支持。,(二)有窒息的危险,1、减少窒息发生的危险 2、病情观察 3、做好抢救准备,【护理评价】,病人能否进行有效咳嗽，痰量是否逐渐减少。,二、咯血,咯血： 指喉及其以下呼吸道或肺组织出血经口咯出。,【护理评估】,（一）病史 详细询问 病人有无肺结核、支气管扩张、支气管肺癌及肺炎等病史。 有无风湿性心脏瓣膜病二尖瓣狭窄、肺梗死、急性肺水肿等病史。 有无血小板减少性紫癜、急性白血病、流行性出血热及系统性红斑狼疮等疾病病史。 在我国，肺结核是引起咯血的最常见原因。,常见病因,支气管疾病：支扩、慢支等 肺部疾病：肺TB、肺炎、肺Ca、肺脓肿等 心血管疾病：二狭、急性肺水肿等 全身性疾病：血液病、急性传染病、风湿性疾病等,【护理评估】,（二）身体评估 1咯血量 小量咯血：24h咯血量在100ml以内。 中等量咯血： 24h咯血量100500ml。 大咯血： 24h咯血量达500ml以上或一次咯血量达300ml以上，或不论咯血量多少，只要出现窒息者。,【护理评估】,（二）

7、身体状况 2伴随症状 伴发热、脓痰：肺结核、肺炎、肺脓肿及支扩等。 伴呼吸困难、胸痛：肺炎、肺结核、肺癌、肺梗死及二狭等。 伴皮肤黏膜出血：钩体病、流行性出血热及血液病等。 伴杵状指：支扩、肺脓肿及肺癌等。,【护理评估】,（二）身体状况 3窒息表现 大咯血时，病人出现情绪紧张、面色灰暗、胸闷及咯血不畅为窒息的先兆，应予警惕。一旦出现表情恐怖、张口瞪目、双手乱抓、大汗淋漓、唇指发绀及大小便失禁，甚至意识丧失提示窒息，应立即报告医师配合抢救。,咯血与呕血的鉴别,鉴别点 咯 血 呕 血 病史 肺结核、支扩、肺癌、 消化性溃疡、肝硬 心脏病等 急性胃黏膜病变、 胃癌等 出血前症状 喉部痒、胸闷、咳嗽等 上腹不适、恶心呕吐 出血方式 咯出 呕出 颜色 鲜红 棕黑色、暗红色、 偶鲜红 混有物 痰、泡沫 食物残渣、胃液 酸碱反应 碱性 酸性 黑便 无 有（柏油样、持数天） 出血后痰的性状 常有痰中带血 无痰,【护理评估】,（三）心理-社会状况 大量咯血常引起病人紧张、烦躁和恐慌，一旦窒息发生，病人及家属可产生极度恐惧心理。,【护理评估】,（四）辅助检查 明确咯血的病因，需做X线、CT、ECG检查；血

8、常规检查可了解有无贫血。,【护理诊断】,1恐惧 与突然咯血或咯血反复发作有关。 2有窒息的危险 与大咯血引起气道阻塞有关。,【护理目标】,病人咯血量、次数减少或咯血停止，情绪稳定。,【护理措施】,1休息与体位 病室内保持安静，避免不必要的交谈，以减少肺活动度。小量咯血者应静卧休息。大咯血病人需绝对卧床休息，减少翻动。协助病人取患侧卧位或平卧位头偏向一侧，有利于健侧肺通气或防止窒息，对肺结核病人可防止病灶扩散。,【护理措施】,2饮食护理 大咯血者暂禁食，小量咯血者宜进少量温凉流质饮食，多饮水，多食富含纤维素的饮食，避免刺激性食物，保持大便通畅。 3病情观察 密切观察病人咯血的量、次数及速度，定时监测血压、脉搏、呼吸、心率、瞳孔及意识变化。一旦发现窒息，立即报告医师协助抢救。,【护理措施】,4窒息的抢救配合 立即置病人头低足高45俯卧位，头偏一侧，轻拍背部以利血块排出。及时清除口腔、鼻腔内血块，或迅速用鼻导管接吸引器插入气管内抽吸，以清除呼吸道内的积血，必要时立即行气管插管或气管镜直视下吸取血块。血块清除后病人呼吸仍未恢复者，应行人工呼吸，给予高流量吸氧或遵医嘱应用呼吸中枢兴奋剂，密切观察

9、病情变化，监测血气分析，警惕再窒息的发生。,【护理措施】,5用药护理 使用垂体加压素时要控制滴数，高血压、冠心病、心衰和妊娠者禁用。 观察有无恶心、排便感、面色苍白、心悸、腹痛及腹泻等不良反应。,【护理措施】,6、心理护理 大咯血病人异常紧张，护士应守在病人床旁，安慰病人，说明情绪放松有利于止血，嘱病人大咯血时不能屏气，以免诱发喉头痉挛、血液引流不畅形成血块导致窒息。,烦躁不安者，适当选用镇静剂如地西泮510mg肌注，禁用吗啡、哌替啶，以免抑制呼吸。 剧烈咳嗽者，遵医嘱予以小剂量止咳剂，年老体弱、肺功能不全者慎用，以免抑制咳嗽反射，使血块不能咯出而发生窒息。,【护理评价】,病人咯血是否逐渐减少或消失，情绪是否稳定。,三、胸痛,胸痛 指胸部的感觉神经纤维受到某些因素（如炎症、缺血、缺氧、物理和化学因子等）刺激后，冲动传至大脑皮质的痛觉中枢而引起的局部疼痛。,【护理评估】,（一）健康史 详细询问 有无带状疱疹、肋间神经炎、肋骨骨折病史 有无胸膜炎、支气管炎及支气管肺癌等病史 有无心绞痛、心肌病及肺梗死等病史 有无痛风、膈下脓肿及肝脓肿等病史,【护理评估】,（二）身体状况 1胸痛的特点 胸壁病变：疼痛固定于病变部位，且局部有压痛。 带状疱疹：成簇的水泡沿肋间神经分布伴剧痛，呈刀割样触 电样或灼痛 心绞痛、AMI：胸骨后或心前区痛，可向左肩和左臂内侧放 射，呈压榨样疼痛，有窒息感或濒死感。 胸膜炎：呈尖锐刺痛，咳嗽或深呼吸时加重。 自发性气胸：屏气或剧烈咳嗽后突然发生剧烈胸痛。 食管病变：胸痛多在胸骨后，呈烧灼样疼痛。,【护理评估】,2伴随症状 胸痛伴咳嗽、咯血者提示肺部疾病，如肺炎、肺结核、支气管肺癌等；胸痛伴呼吸困难者提示肺部大面积病变，如肺梗死、气胸及渗出性胸膜炎等。,【护理评估】,（三）心理-社会状况 胸痛发作时常使病人产生烦躁不安、焦虑，甚至恐惧心理。 （四）辅助检查 X线检查、心电图、心脏彩超及CT等检查，可协助胸痛的病因诊断。,【护理诊断】,疼痛：胸痛 与病变累及胸膜或肋骨

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