呼吸机的使用与管理(--2011.10.17)(1)

1、呼吸机的使用与管理,湖南省肿瘤医院重症医学科 胡小弟,学习目标,掌握机械通气概念、目的、适应症及禁忌症 掌握常用呼吸机通气模式及通气参数设置 掌握呼吸机使用时监护护理要点 掌握VAP的预防护理 了解关于呼吸机的几个名词概念 了解常用人工气道的选择及管理 了解呼吸机使用并发症及消毒保养,呼吸机是机械通气(人工呼吸)的工具,目前已广泛应用于急诊、麻醉、各种ICU及CCU中的呼吸功能不全病人的呼吸支持。从“铁肺”到现代呼吸机，由于电子技术及计算机技术的进步，呼吸机功能不断完善。,什么是机械通气,机械通气是在人工装置的辅助和控制下，是肺间歇的膨胀和回缩，以维持或改善肺泡的通气，减轻或纠正缺氧与二氧化碳潴留，达到维持呼吸功能的作用。,机械通气,供氧特点： 精确 支持对象：通气和/或氧合功能障碍的患者 支持器械：呼吸机（Ventilator） 支持目标：恢复有效通气并改善氧合,呼吸机使用的目的,1.改善通气不足。 2.改善换气。 3.纠正低氧、高碳酸血症、纠正低碳酸血 症 。 4.减少呼吸肌作功、降低呼吸功耗。 5.呼衰的预防性治疗。,呼吸机的一般结构,呼吸机一般由三部分组成： 1.气源部分：气体

2、来源有两种 纯氧 空气（压缩）1个大气压。 呼吸机氧气工作压力为3.50.7kg/cm2.。 2.主机部分： 气路 各种进出管道 电路 控制部分 3.管道系统： 主管道 信号管道 附件：加温器及温度指示计、湿化器、雾化器等。,呼吸机的种类,1.简单闭合式呼吸机 2.简单开放式高频呼吸机 3.多功能呼吸机电脑化,简单闭合式呼吸机,按呼吸相分： 定容型容量切换 定压型压力切换 定时型时间切换 按用途分： 麻醉呼吸机 成人呼吸机 小儿呼吸机,简单开放式高频呼吸机, 高频正压通气（HFPV）呼吸频率（RR）60-100次/分， 潮气量（Vt）=2-5ml/kg 高频喷射通气（HFJV）RR=100-200次/分 Vt=3-5ml/kg 高频震荡通气（HFOV）RR=900-1800次/分 Vt=1.5-2.5ml/kg 高频复合通气（HFFV）RR=上述三种通气的组合,多功能呼吸机电脑化,第三代 除上述外，还有记录打印装置，可将呼吸趋势波及图形、参数打印出来。或可行人机对话。功能齐全，但价格昂贵，属高档机：如美国的Bennett,Bear,Bird及Star等牌，西德的Drager，英法连制的

3、CPU，日本的AIKA等型,呼吸机支持,有创机械通气,无创机械通气,几个相关名词及概念,1、潮气量（tidal volume，TV，vt ） 自主呼吸：静息状态每次吸入或呼出的气体量。 机械通气：呼吸机每次压入病人呼吸系统的气体量。 机械通气时，潮气量=吸入时间x平均吸入气流速。等式的三个变量在任何时候任何模式下都不可能同时预置，至多只能预置两个变量。 容量控制通气型式下，潮气量要预置，其他两个变量则视不同的呼吸机技术设计来选择预置其中之一。 定压或压力控制通气形式下，对于任何呼吸机从技术上来说，潮气量均是不可预置的，不是恒定的。其余两个变量，视不同呼吸机技术设计，可直接或间接预置。 间接预置时，呼吸频率与吸呼时间比决定吸气时间。,2、分钟通气量（minute volume，MV） 定量控制通气形式下，分钟通气量=潮气量x呼吸频率。 定压或压力控制通气形式下，分钟通气量=分钟内各次呼吸的潮气量的总和。 在辅助呼吸时，分钟通气量=自主呼吸通气量+呼吸机补偿的机械通气量。 具有分钟通气量通气模式（MMV）的呼吸机上可直接预置分钟通气量。,3、吸气触发灵敏度 吸气触发是指令呼吸机触发与自主呼

4、吸同步的机械通气的一条指令，吸气触发灵敏度规定了呼吸机在自主呼吸吸气达到多大的强度时呼吸机应给予一次同步机械通气或打开吸气阀提供大流量气流以支持病人自主吸气。 吸气触发灵敏度有两种形式：压力触发、流量触发。,3、呼气撤换灵敏度 呼气撤换是PSV独有名词概念。原本含义是指令呼吸机在自主呼吸吸气终止前多长时间关闭吸气阀终止供气，但是因为自主呼吸时自主吸气时间通常不是恒定的，所以技术上难以时间为单位设计灵敏度。而呼吸机探测自主吸气气流速强弱的变化则是容易的，因而呼气撤换灵敏度被设计为指令呼吸机在自主吸气气流速减弱到峰流速的多少百分比时关闭吸气阀终止供气。,4、触发窗口 它是一个时间概念，出现在SIMV、MMV、PSV通气模式中，是触发呼吸周期的一部分，一个触发窗口的终止点也是该触发呼吸周期的终止点，其起点在触发呼吸周期中间，以起点为界就把触发呼吸周期分成两个部分：非触发期和触发期（触发窗口）。只有在触发窗口内，呼吸机才会作出反应，同步给予机械通气或压力支持通气。 触发窗口的长短被描述为占触发呼吸周期的百分比，在SIMV、MMV模式中，触发窗口默认为触发呼吸周期的25%（即触发呼吸周期的后1/

5、4部分为触发期），不可调节。,5、吸气暂停（吸气屏气、吸气平台，Pause，Plateau） 吸气暂停是容量控制通气形式中的名词概念，是指呼吸机压人预定的潮气量后并不立即切换呼气，呼气阀延迟一定时间后才打开。 吸气暂停所占用的时间是吸气时间的一部分。 定压或压力控制形式的机械通气中不存在吸气暂停的概念。,6、呼气末正压（positive end-expiratory pressure, PEEP） PEEP是指吸气由病人自发或呼吸机产生，而呼气终末借助于装在呼气端的限制气流活瓣装置，使气道内压高于大气压。 PEEP的主要作用：呼气末正压的顶托作用，使呼气末小气道开放，利于CO2排出；呼气末肺泡膨胀，增加功能残气量，利于氧合。,6、机械通气吸气气流形态：减速波型（ramp）、方形波型（square） 减速波型：吸气开始气流迅速达到峰流，然后呈递减方式减速，直至吸气时间结束或压人气量达到预置潮气量。 方形波型：吸气开始气流迅速达到峰流，且在整个吸气期内气流速恒定不变。 7、叹息（sigh） 叹息仅用于机械控制呼吸IPPV模式中。,常用人工气道的选择,口咽通气道 无法完全封闭气道,经口/鼻气

6、管插管,气管切开,优点 操作简单，利于急救 管腔大，方便吸痰 缺点 容易移位、脱出 耐受性差 不利于口腔护理 口咽部损伤,经口插管 经鼻插管,优点 耐受性好 易于固定 缺点 操作困难,不利于急救 管腔小，吸痰不方便 鼻出血、鼻窦炎 VAP发生率,气管切开,切开时机 气道的保护能力差 需长时间机械通气：7-21天 无法进行气管插管 充分考虑 气管切开后气道狭窄 对患者生活质量的影响,有创机械通气,一、有创机械通气使用指征及适应症,指征：可从呼吸功能、氧交换与肺通气三因素来考虑 项目 正常值 需要人工呼吸值 呼吸频率（RR） 12-20次/分 35次/分或60mmHg 死腔指数（VD/VT） 0.3 0.6 最大吸气压（MIF） 75-100cmH2O 25cmH2O,(一)适应症： 1. 外科疾病及术后呼吸支持 2. 气体交换功能障碍 3. 呼吸机械活动障碍 4. 麻醉及术中呼吸支持 即可行人工呼吸，亦可 用于治疗 5. 心肺复苏术后呼吸支持,（二）禁忌症 1. 未引流之气胸 2. 肺大泡 3. 肺气肿 4. 支气管胸膜瘘 5. 低血压,二、呼吸机主要通气参数选择,1. 吸入氧浓度（Fi

7、O2）通常设置30-50% 2. 潮气量（Vt）通常设置6-10ml/Kg,可 直接在机器上设置，或通过流速（Flow）吸气时间（time）来计算 3. 通气频率一般12-22次/分 4.分钟通气量（V）=潮气量呼吸频率,5.吸呼比（I：E）：吸气与呼气时间之比通常为1：1.5-1：2 6.触发灵敏度指在呼吸机辅助通气模式时，靠病人自主呼吸的自主动作，使吸气管路中产生负压，被呼吸机中特定的传感器感知而同步协调起动呼吸机机械通气，这种感知域称之为触发灵敏度。通常0-20cmH2O,越接近0位，灵敏度越高，反之越低。,7.旁路气流 呼吸期仍流入新鲜气流，减少病人吸气呼吸功，减少死腔，使病人感觉舒服，但使触发不灵敏，使用压力支持时应关掉旁路气流。 8.气道压力一般维持在15-20cmH2O,三、常用呼吸模式（ MODE ）,1. 机械控制呼吸（CMV）、容量控制通气（VCV）、 压力控制通气（PCV） 是与自发呼吸完全相反的一种被动通气方式，潮气量和呼吸频率完全由呼吸机产生，病人无自主呼吸时CMV是最基本最常用的支持通气的方式。 常用的方式为间歇正压通气（IPPV），此方式时，呼吸机不管病人

8、自主呼吸情况如何，均按预调的通气参数为病人间歇正压通气。,2.机械辅助通气（AMV） 压力支持通气（PSV）是一种辅助通气模式，只适用于自主呼吸较强的病例。 间歇强制通气（IMV）与同步间歇指令通气 （SIMV）是一种容量控制通气与自主呼吸相结合的特殊通气模式，两者的区别为：SIMV通气时可与自主呼吸同步协调，而IMV不能。,SIMV的优点,自主呼吸与IPPV有机结合，可保证病人的有效通气 临床上根据病人自主呼吸的潮气量、频率和通气量的变化，适当调节SIMV频率、潮气量或通气压力水平，利于呼吸肌的锻炼 在缺乏血气监测的情况下，当PaCO2过高或过低时，病人可以通过自主呼吸加以调整，减少了通气不足或过度的发生机会。,3.分钟指令通气（MMV） 既保证病人在每分钟呼吸一定容量（自主或强制）的呼吸方式，在病人自主呼吸减弱或停止时，呼吸机自动补偿及报警。,4.持续气道正压（CPAP） 在自主呼吸的基础上，无论吸气还是呼气均使气道内保持正压水平的一种特殊通气模式，有助于防止肺萎缩，改善肺顺应性，增加功能残气量。病人准备撤机时用。,5. 呼气末正压（PEEP） 在呼气末维持呼吸道一定正压的呼吸方式

9、，用于增加肺交换，降低肺水肿，防止肺萎缩。如病人功能余气量降低肺泡萎缩肺不张低氧血症 加PEEP后使功能余气量增加防止肺不张缺氧改善 通常所加PEEP值为5-12cmH2O(0-10cmH2O最宜) 从低PEEP开始逐至最佳地PEEP。“最佳PEEP”即既改善通气，提高PaO2，而又对循环无影响之PEEP值称之。,PEEP与CPAP区别 PEEP CPAP 产生方式不同 呼气末给一个正压 呼吸气末均给一 个正压 使用对象 机械通气时使用 自主呼吸时使用 对生理影响 增加呼吸肌作功 降低呼气用力， 减少呼吸肌作功 对循环影响 大 小,7. 深吸气或叹气（Sigh） 每隔一段时间或一定的呼吸次数的通气后，呼 吸机送入一次相当于1.5倍潮气量的气量。 目的在于预防长期IPPV时肺泡凹陷性不张，防止肺萎缩。,8.反比通气（IRV）是一种极特殊的通气方式，吸气时间呼气时间，一般只有VCV、PCV两种形式才能进行IRV。,人工气道的管理,导管位置的管理 气囊管理 气囊上滞留物清除 气道的温、湿化 气道内痰液引流,导管的位置确定,导管尖端距隆突: 34cm 经口插管:门齿处(22 2)cm 经鼻插管:鼻尖处(27 2)cm 儿童(2岁):双唇(12 + 年龄/2)cm,确定位置方法：听诊、吸痰、呼出CO2波形、胸片、气管镜,推荐气囊压力,维持气囊内压力于25-30cmH2O之间 定期检测，保持恒定 不常规放气,清除气囊上滞留物,声门下滞留物吸引（SSD） 持续负压吸引(CASS) 间断负压吸引(IASS),机械通气应实施气道加温湿化,主动加温湿化器 技术要求高 被动湿化器（人工鼻） 简便,近端气道要求达到: 湿化温度 3437oC,相对湿度100%,痰液的引流（吸痰）,非人工气道吸引 经口/鼻腔吸痰 经人工气道吸引 密闭式吸痰 开放式吸痰 气管镜吸痰,四、停用呼吸机指征,1.病人全身情况好转，循环稳定，呼吸平顺，安静无汗，末梢红润，Rf

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