呼吸机的应用（机械通气）

1、呼吸机的应用-机械通气,用呼吸机对呼吸功能不全病人进行呼吸支持的一种临时性的方法； 直至病人有充分的自主呼吸,可以无需呼吸机支持； 使用呼吸机，俗称“上呼吸机”； 而病人呼吸好转，脱离呼吸机依赖，叫“撤机”或者“脱机”。,1. 简述机械通气,机械通气是借助呼吸机建立气道口与肺泡间的压力差，给呼吸功能不全的病人以呼吸支持，即利用机械装置来代替、控制或改变自主呼吸运动的一种通气方式。,2. 机械通气的定义,3. 机械通气的目的,1. 提供最理想的气体交换 O2吸收入血 排除血中CO2 2. 同时,最大限度降低 肺损伤 循环影响,判断是否行机械通气时，如果呼吸衰竭一般治疗方法无效者，可参考以下条件： （1）呼吸频率大于3540次/分或小于68次/分； （2）呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失； （3）呼吸衰竭伴有严重意识障碍； （4）严重肺水肿； （5）PaO2小于50mmHg,尤其是吸氧后仍小于50mmHg； （6）PaCO2进行性升高，pH动态下降。,4. 机械通气应用的指征,具体适应症： （1）呼吸道疾病 ：急慢性呼衰、慢支炎、哮喘、 肺部感染、ARDS、肺TB、肺栓塞、阻塞性血管炎等。

2、 （2）中枢神经系统疾病 ：脑炎、脑外伤、脑血管疾病、肿瘤、药物中毒等所致中枢性呼衰； （3）胸廓疾病 ：外伤、创伤、胸水或气胸； （4）神经、肌肉疾病 ：脊髓灰质炎、重症肌无力 （5）心肺复苏。 （6）外科术后：胸部大手术、心脏手术、腹部大手术等,5. 禁忌症和相对禁忌症,（1）气胸及纵隔气肿未行引流者； （2）肺大疱； （3）低血容量性休克未补足血容量者； （4）严重肺出血； （5）缺血性心脏病及充血性心力衰竭。,判断是否行机械通气除参考以上因素外，还应注意： （1）动态观察病情变化，若使用常规治疗方法仍不能防止病情进行性发展，应及早上机； （2）在出现致命性通气和氧合障碍时，机械通气无绝对禁忌症； （3）撤机的可能性； （4）社会和经济因素。,6. 呼吸机与患者的连接,6.1鼻/面罩 用于无创通气。选择适合于每个患者的鼻/面罩对保证顺利实施机械通气十分重要。,HC407面罩,6.2. 气管插管 经口插管比经鼻插管容易进行，在大部分急救中，都采用经口方式，经鼻插管不通过咽后三角区，不刺激吞咽反射，患者易于耐受，插管时间保持较长。,喉镜观察,呼吸时相,发声时相,6.3. 气管切开适应

3、症： (1) 长期行机械通气患者； (2) 已行气管插管，但仍不能顺利吸除气管内分泌物； (3) 头部外伤、上呼吸道狭窄或阻塞的患者； (4) 解剖死腔占潮气量比例较大的患者，如单侧肺,切开部位,7.机械通气的基本步骤,1.确定是否有机械通气的指征。 2.判断是否有机械通气的相对禁忌症，进行必要的处理。 3.确定控制呼吸或辅助呼吸。 4.确定机械通气方式（IPPV、IMV、CPAP、PSV、PEEP、 ASV）。 5.确定机械通气的分钟通气量(MV）,一般为10-12ml/kg。,6.确定补充机械通气MV 所需的频率（f）、潮气量（TV）和吸气时间 (IT)。 7.确定FiO2 ：一般从0.3开始，根据PaO2 的变化渐增加。长时间通气时不超过0.5。 8.确定PEEP：当FiO20.6而PaO2仍小于60mmHg，应加用PEEP,并将FiO2降至0.5以下。PEEP的调节原则为从小渐增，达到最好的气体交换和最小的循环影响。,9.确定报警限和气道安全阀。不同呼吸机的报警参数不同，参照说明书调节。气道压安全阀或压力限制一般调在维持正压通气峰压之上5-10cmH2O。 10.调节温化、湿化

4、器。一般湿化器的温度应调至34-36摄氏度。 11.调节同步触发灵敏度。根据病人自主吸气力量的大小调整。一般为-2-4cmH2O或0.1L/S。,8. 机械通气的肺保护性策略,小潮气量（58ml/kg）； 容许性高碳酸血症； “肺开放“原则，加用适当的PEEP。,9. 需要注意的几个问题,参数的设定应以病人的病理生理基础和临床具体情况为基础。 通气机参数和通气模式的选择应该以明确治疗终点(therapeutic end points)作为指导。 反对千篇一律地应用统一的通气机参数和模式。,开始通气时,应依据病人身材(身高、体重)、疾病和病情，通气需要而定。,机械通气后,依据通气疗效、动脉血气、 心肺监测结果及临床病情的 变化而定。,1潮气量(VT) 2呼吸频率(f) 3吸气流速(VI) 4吸气时间(TI)或吸呼时比 5触发敏感度 6. 吸氧浓度(FiO2) 7气道压力 8. 呼气末正压(PEEP),10. 主要参数：,10.1. 潮气量（Tidal Volume,VT）,VT的设定因人而异，范围5-15ml/kg体重。目前，VT多设为低潮气量（5-10ml/kg）,然后根据临床及血气结

5、果作适当调整。对ARDS患者提倡小潮气量（5-8 ml/kg）、高频率高PEEP的方法。 预设VT时应考虑：病人身材、基础VT水平、肺胸顺应性、气道阻力、通气机可压缩容量的丢失、氧合和通气状况，以及如何避免气压伤等。 VT过低，会出现肺不张、低氧血症，低通气。 VT过高，会出现气压伤，呼吸性碱中毒，气道压增高，影响心输出量。,ARDS的病人潮气量为6ml/kg 阻塞性肺疾病病人的潮气量为68ml/kg 神经肌肉疾病或术后通气支持的病人潮气量为810ml/kg 若平台压高于35cmH2O，应监测平台压和减少潮气量（容许性高碳酸血症） 胸壁顺应性下降时，可提高平台压,10.2. 呼吸频率（Respiratory rate,RR）,呼吸频率一般12-20次/min，多为1216次/分。 通气频率的选择与通气模式的选择有关，并要考虑VT、VDVT比值、机体代谢率、PaCO2的目标水平和自主呼吸水平。 老年人，急性或慢性限制性肺疾病患者，预设频率达2025次min也许是必要的，取决于欲达到的理想每分通气量和PaCO2目标值。 呼吸频率过快，可能会出现呼吸性碱中毒、内源性PEEP、气压伤等。 呼吸

6、频率过低，则会出现低通气、低氧血症、增加呼吸功。,频率越快，呼气时间越短；如VT和吸气流量不变，通气频率减少就增加呼气时间，为了获得较低平均气道压，避免气体陷闭和 PEEPi 的发生，给予足够的呼气时间是必要的。,10.3.吸气流速（Flow）,可根据病人的体质状况、病情等因素作适当调整。 一般只有容量预设型通气才可直接设置吸气峰流速。 应用辅助型通气模式时，病人用力、呼吸功、病人-呼吸机的协调均取决于吸气流速的选择。 临床上较常用的预设吸气流速，成人40100L/min，平均约60Lmin，婴儿约410Lmin。,安静、睡眠时可降低流速，发热、烦躁、抽搐等情况时要提高流速。 吸气流速可影响：气体在肺内的分布；CO2排出量；VDVT和QSQT，因此也影响PaO2；吸气峰压和TI也直接与吸气流速相关。 注意：大多数病人没有必要在通气期间频繁调整吸气流速，但有些病人通过改变吸气流速可达到较理想气体交换、较小血流动力学影响和增加舒适感。,容量控制/辅助通气时 如病人无自主呼吸，则吸气流速应低于40升/分； 如病人有自主呼吸，则理想的吸气流速应恰好满足病人吸气峰流的需要； 根据病人吸气力量的大

7、小和分钟通气量； 压力控制通气时 由预设压力水平和病人吸气力量共同决定 最大吸气流速受呼吸机性能的限制,10.4. 吸气时间（Ti）,预设吸气时间或吸呼气时比(I：E)要考虑通气对血流动力学的影响、氧合状态和自主呼吸水平。 给自主呼吸病人传送气体时应与病人吸气用力协调以保障同步，这一般需要0.81.2s的吸气时间和I：E时比大约1:21：1.5。 应用1：2的I：E时比一般可避免肺内气体陷闭(air trapping)。,吸呼比(Inspiratory Expiratory Ratio,I:E),吸呼比 = 吸气时间（Ti）/呼气时间（Te） 吸呼比一般选择1：1.52.5 有阻塞性通气功能障碍，可选择1：23 有限制性通气功能障碍，多选择1：11.5 必要时，可应用反比通气14：1。,10.5. 触发（Trigger）,辅助呼吸由病人的自主呼吸努力触发； 如果触发设置太高 增加呼吸功，产生呼吸肌疲劳和呼吸窘迫 如果触发太灵敏（流量越小或负压越低）导致自动触发,触发不敏感 无效触发 重复触发,增加吸气负荷 消耗呼吸功,触发形式,时间触发：定时改变，机械通气频率与病人无关； 流量触发：气

8、道内持续气流的改变，触发敏感度15L/min； 压力触发：气道内压力的改变触发，触发敏感度 -0.5 -5.0cmH2O 或低于PEEP 1.5cmH2O。,Paw,Missing effort,-1cmH2O,10.6. 吸氧浓度（FiO2）,长时间吸氧不超过0.5-0.6； 避免发生氧中毒，可从高浓度开始，根据PaO2逐渐下调。,氧中毒：是在使用密闭式呼吸面罩下吸入高浓度的氧气（浓度7O），且超过24小时；或在高压氧环境下，超过5小时有可能发生氧中毒。 氧中毒一般发生在长期吸氧的病人中。 19世纪中叶，英国科学家保尔伯特首先发现 肺型氧中毒症状：类似支气管肺炎。 惊厥型(脑型)氧中毒：幻觉昏迷 眼型氧中毒：失明（婴幼儿）,氧中毒,10.7. 吸气峰压（Peak Inspiratory Pressures，PIP）,呼吸机向患者送气时，气道压力迅速升高，当吸气末气道压力达到的最大值即为PIP； PIP与气道阻力、呼吸系统的弹性、吸气流速有关； PIP不宜过高，最好限制在45cmH2O以内，以减少气压伤。,平台压或吸气末静态压（PlateauPressures，Pel）,在吸气末（当设

9、定的潮气量输送完成后）呼气前，不再供给气流，气道压从峰压有所下降，形成一个平台压； Pel与呼吸系统的顺应性有关，顺应性越差，Pel越高； Pel能反映最大肺泡压，应尽量使Pel小于35cmH2O，以减少气压伤。,平均气道压（mean airway pressure,MAP）,连续数个呼吸周期中气道内压的平均值，其大小与吸气峰压、平台压、呼气末压力有关，还与I：E有关； 吸气正压增大，I：E增大，呼吸频率增快，吸气末正压时间延长，呼气末正压均可使平均气道压升高； 平均气道压的意义在于它对循环功能的影响。应尽量使平均压低于25cmH2O。,机械通气压力波形,10.8. 呼气末气道正压（PEEP）,cmH2O,吸气,呼气,PEEP,使塌陷的肺泡重新开放。 改善肺顺应性和气道阻力。 减少呼吸功,改善通气功能。 可以改善V/Q。 可以改善弥散功能。,PEEP的有利方面,PEEP的不利方面,降低心功能，表现为心搏量下降。 减少肾、门脉的血流量。 可以明显升高颅内压。 增加气压伤的危险（大于15cmH2O） 肺泡过度扩张，可能增加呼吸功。,PEEP的应用,在以肺泡萎陷为特征的肺疾病中，应用PEEP可提高氧合； 在急性呼吸功能衰竭时肺容量明显减少，因此，大多数病人可在机械通气开始时，至少应用35cmH2O的PEEP； 在疾病过程中（如ARDS）维持肺泡不萎陷，可减少呼吸机相关肺损伤的可能性 。,PEEP的调节,FiO20.6，PaO260 mmHg时应加PEEP。 每次增加或减少的幅度不能太大，一般为2-3cmH2O 调整间隔时间不能太短，一般为1小时以上。 临床常用的PEEP值为3-10cmH2O，很少超过15cmH2O。,最佳PEEP,保持FiO260mmHg时的最低PEEP水平； 最佳PEEP意在兼顾血气氧合和循环功能的影响，获得最佳的氧合效果。 选择方法：压力一容积环肺功能测定确定最小PEEP； 固定Vt、f、FiO2，调整PEEP，每次增幅35cmH2O，15-30分内测PaO2和CO（心排量），如无Swan-Ganz导管则可以HR、BP、SaO2，PtCO2代替但准确性较差，最后找出最佳PEEP。,最佳PEEP的选择：压力容量

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