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重症手足口病诊治要点201405国家卫计委视频会议资料

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  • 上传时间:2019-04-21
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    • 1、手足口病 重症病例临床诊治要点,北京地坛医院感染中心 蒋荣猛 Email:,关键词:神经源性肺水肿,颅内压 交感神经兴奋 体循环血量多进入阻力更低的肺循环内 肺毛细血管及肺泡损伤,使其通透性增高,大量血浆蛋白外渗,加重肺水肿 治疗困难,病死率高(60%100%)。,内地临床分期,第1期(手足口出疹期) 第2期(神经系统受累期) 第3期(心肺功能衰竭前期) 第4期(心肺功能衰竭期) 第5期(恢复期),第1期(手足口出疹期),主要表现为发热,手、足、口、臀等部位出疹(斑丘疹、丘疹、小疱疹),可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状 部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎,个别病例可无皮疹 此期病例属于手足口病普通病例,绝大多数病例在此期痊愈,第2期(神经系统受累期),少数病例可出现中枢神经系统损害,多发生在病程1-5天内 表现为精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等 脑脊液检查为无菌性脑膜炎改变 脑脊髓CT扫描可无阳性发现,MRI检查可见异常 此期病例属于手足口病重症病例重型,大多数病例可痊愈,第3期(心肺功能衰竭前期),多发生在病程5天内 表现为心率、呼吸增快,出冷

      2、汗、皮肤花纹、四肢发凉,血压升高 血糖升高 外周血白细胞(WBC)升高 此期病例属于手足口病重症病例危重型 及时发现上述表现并正确治疗,是降低病死率的关键,第4期(心肺功能衰竭期),多发生在病程5天内,年龄以0-3岁为主 心动过速(个别患儿心动过缓),呼吸急促,口唇紫绀,咳粉红色泡沫痰或血性液体,持续血压降低或休克 亦有以严重脑功能衰竭为主要表现,肺水肿不明显,出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等 属于手足口病重症病例危重型,病死率较高,第5期(恢复期),体温逐渐恢复正常 对血管活性药物的依赖逐渐减少 神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复,少数可遗留神经系统后遗症状,第2期,第3期,第1期,死亡,痊愈或后遗症,手足口病的临床进展及分期,第4期,痊愈,痊愈,痊愈,第5期,手足口出疹期,神经系统 受累期,心肺功能衰竭前期,心肺功能 衰竭期,恢复期,普通型,重型,危重型,危重型,诊疗关键在于及时准确地甄别确认第2期、第3期,2期是3、4期发生的基础,阻断2期向3期、3期向4期发展是救治成功的关键 从2期发展到3期一般需要1天左右,偶尔在2天或以上 从3期发展到4期有时仅需数小时,这

      3、数小时也是救治的关键 不能及时发现2、3期,是目前我国重症手足口病的最大问题,重症病例早期识别,持续高热:体温(腋温)大于39,常规退热效果不佳 神经系统表现:出现精神萎靡、呕吐、易惊、肢体抖动、无力、站立或坐立不稳等 呼吸异常:呼吸增快、减慢或节律不整。若安静状态下呼吸频率超过30-40次/分(按年龄),需警惕神经源性肺水肿 循环功能障碍:出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹,心率增快(140-150次/分,按年龄)、血压升高、毛细血管再充盈时间延长(2秒) 外周血WBC计数升高:外周血WBC超过15109/L,除外其他感染因素 血糖升高:出现应激性高血糖,血糖大于8.3mmol/L,为每一位患儿“量身订制”监测表 本病多见于小儿,多数无法准确主诉其症状,查体不配合,密切监测的意义尤其重大 每位患者的病情不同,需要监测的指标及频率也各不相同,要为每一位患儿“量身订制”监测表 入院早期,病情较轻的患者可以8小时监测一次,严重者可以每6小时、4小时甚至2小时监测一次 确定患者病情稳定好转后停止监测,密切观察是及时发现重症的关键,重症病例早期识别,可疑神经系统受累的病例应及早进行脑脊液检查 密切观测

      4、患儿的精神状态、有无肢体抖动、易惊、皮肤温度以及呼吸、心率、血压等,并及时记录 重症手足口病病情发展快,少数患者预后不佳,但患者病情的加重都有先兆,都有踪迹可循 通过严密监测可以及早发现重症病例,及时调整治疗,阻断病情进展,治疗要点,第1期: 无须住院治疗,以对症治疗为主。 门诊医生要告知患儿家长细心观察,一旦出现EV71感染重症病例的早期表现,应当立即就诊。,一般治疗,注意隔离,避免交叉感染; 清淡饮食,做好口腔和皮肤护理; 药物及物理降温退热; 保持患儿安静; 惊厥病例使用地西泮、咪达唑仑、苯巴比妥等抗惊厥; 吸氧,保持气道通畅; 注意营养支持,维持水、电解质平衡。,治疗要点,第2期: 使用甘露醇等脱水利尿剂降低颅内高压; 适当控制液体入量; 生理需要量60-80 ml/(kgd),建议匀速给予,即2.5-3.3 ml/(kgh) 丙种球蛋白; 密切观察体温、呼吸、心率、血压及四肢皮肤温度变化等可能发展为危重型的高危因素,尤其是3岁以内、病程5天以内的病例。,治疗要点,第3期: 应收入ICU治疗。 在第2期治疗基础上,及时应用血管活性药物,如米力农、酚妥拉明等,同时给予氧疗和呼吸支

      5、持。 酌情应用丙种球蛋白、糖皮质激素,不建议预防性应用抗菌药物。 丙种球蛋白:1.0 g/(kgd)(连续应用2天) 糖皮质激素:甲基泼尼松龙1-2mg/(kgd),氢化可的松3-5 mg/(kgd),地塞米松0.2-0.5 mg/(kgd),血管活性药物使用,第3期: 常用米力农注射液:负荷量50-75g /kg,维持量 0.25-0.75g /(kgmin),一般使用不超过72小时。 1支米力农5mg加生理盐水配成50ml,以10Kg体重儿童为例,首剂10分钟内推入5ml(相当于50g /kg),此后以3ml/h(相当于0.5g /kg/min)的速度泵入。5mg/支 血压高者将血压控制在该年龄段严重高血压值以下、正常血压以上,可用酚妥拉明1-20g/(kgmin),或硝普钠0.5-5g/(kgmin) 以10Kg体重儿童为例,酚妥拉明每支10mg,加生理盐水配成50ml。首剂10分钟内推入5ml(相当于100g /kg),此后以3ml/h(相当于1g /kg/min)的速度泵入。,治疗要点,第4期: 在第3期治疗基础上,及早应用呼吸机,进行正压通气或高频通气。 肺水肿和肺出血病例

      6、,应适当增加呼气末正压(PEEP);不宜频繁吸痰。 低血压休克患者可应用多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素和去甲肾上腺素等。 严重心肺功能衰竭病例,可考虑体外膜氧合治疗。,第4期液体疗法,休克病例在应用血管活性药物同时,予生理盐水10-20ml/kg进行液体复苏,30分钟内输入,此后可酌情补液,避免短期内大量扩容。仍不能纠正者给予胶体液输注。 计算补液量时,可选择补液范围的最低量,保证患儿不脱水 有条件的医疗机构可采用中心静脉压(CVP)、有创动脉血压(ABP)、脉搏指数连续心输出量监测(PICCO)指导补液。,第4期:尽可能升高血压!,血管活性药物使用: 多巴胺(5-15g /kgmin) 多巴酚丁胺(2-20g /kgmin) 肾上腺素(0.05-2g/kgmin) 去甲肾上腺素(0.05-2g /kgmin) 左西孟旦(起始以12-24g /kg负荷剂量静注,而后以0.1g /kgmin维持) 血管加压素(每4小时静脉缓慢注射20g /kg,用药时间视血流动力学改善情况而定),治疗要点,第5期: 给予支持疗法,促进各脏器功能恢复; 肢体功能障碍者给予康复治疗; 个别病例需长期机械通气治疗以维持生命。,机械通气应用,机械通气时机 (1)呼吸急促、减慢或节律改变; (2)气道分泌物呈淡红色或血性; (3)短期内肺部出现湿性啰音; (4)胸部X线检查提示肺部渗出性病变; (5)脉搏容积血氧饱和度(SpO2)或动脉血氧分压(PaO2)明显下降; (6)频繁抽搐伴深度昏迷; (7)面色苍白、紫绀;血压下降。,小结,手足口病主要死因是神经源性肺水肿和神经源性休克 及早发现和治疗重症可减少危重病例 对重症病例做好生命体征监测可及早发现危重病例 对危重病例及时有效的呼吸循环支持可降低死亡率,谢 谢,北京地坛医院,

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