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中医内科学课件-肺痨课件

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    • 1、肺 痨,肺 痨,肺痨-具有传染性的慢性虚弱疾 患,以咳嗽、咯血、潮热、盗汗及身体 逐渐消瘦为主要临床特征。,肺痨别名,肺痨又名痨瘵 以其具有传染性命名-尸注、传尸、虫疰、鬼疰等。 宋.陈言三因方.劳瘵叙论说:“以疰者,注也,病自上注下,与前人相似,故曰疰。” 以其症状特点而定名-骨蒸、劳咳、急痨、伏连、肺痿疾等。,历史沿革,内经-对本病的临床特点即有较具体的记载,认 为本病属于“虚劳”范围的慢性虚损性疾病。 素问玉机真脏论说:“大骨枯槁,大肉陷下,胸中气满,喘息不便,内痛引肩项,身热,脱肉破胭肩髓内消。” 灵枢玉版篇云:“咳,脱形,身热,脉寸以疾”, 均生动地描述了肺痨的主症及其慢性消耗表现。,历史沿革 华佗牛藏经传尸已认识到本病具有传染的特点。 认为“人之血气衰弱,脏腑虚羸,或因酒食而遇,或问病吊丧而得中此病死之气,染而为疾。” 唐 王焘外台秘要传尸则进一步说明了本病的危害: “传尸之候莫问老少男女,皆有斯疾不解疗者,乃至灭门。” 唐 孙思邈千金要方把“尸注”列入肺脏病篇,明确病位主要在肺。,宋 许叔微普济本事方诸虫尸鬼注提出本病是由“肺虫”引起。说:“肺虫居 肺叶之内,蚀人肺系,故

      2、成瘵疾,咯血声嘶。” 元 朱丹溪倡“痨瘵主乎阴虚”之说,确立了滋阴降火的治疗大法。 葛可久十药神书收载十方,为治疗肺痨我国现存的第一部专著。 明 虞抟医学正传劳极则提出“杀虫”和“补虚”的两大治疗原则。 根据本病临床表现及其传染特点,与西医学的肺结核基本相同。若因肺外结核引起的劳损,也可参照本节辨证论治。,病因病机,感染“痨虫” 正气虚弱,阴虚火旺 气阴两虚 阴损及阳,痨虫蚀肺,耗损肺阴,病 因,(一) 外因:感染“痨虫”-重要的致病条件 与病人直接接触,致痨虫侵入人体为害。举凡酒食、问病、看护,或与患者朝夕相处都是导致感染的条件。 (二)内因:正气虚弱-发病的关键 1禀赋不足 先天素质不强,小儿发育未充,“痨虫”入侵致病。 2酒色劳倦 酒色过度,耗损精血,正虚受感。 青壮之年,摄生不当者,最易感染发病。 或劳倦太过,忧思伤脾,脾虚肺弱,痨虫入侵。 3病后失调 大病或久病后失于调治(如麻疹、哮喘等病);外感咳嗽,经久不愈; 胎产之后失于调养(如产后劳)等,正虚受感。 4营养不良 生活贫困,营养不充,体虚不能抗邪而致感受痨虫。,病位主要在肺,“瘵虫”侵犯的部位主要在肺 由于肺主呼吸,受气

      3、于天,吸清呼浊 1.若肺脏本体虚弱,卫外功能不强, 2. 因其它脏器病变耗伤肺气,导致肺虚,则“瘵虫”极易犯肺,侵蚀肺体,而致发病。 临床表现多见干咳、咽燥、痰中带血,以及喉疮声嘶等 肺系症状。,与脾肾两脏的关系最为密切,同时也可涉及心肝,由于脏腑间相互滋生、制约的关系,在病理情况也下相互影响 肾为肺之子,肺虚肾失滋生之源,或肾虚相火灼金,上耗母气,可致肺肾两 虚。伴见骨蒸、潮热、男子遗精、女子月经不调等肾虚症状。 若肺虚不能制肝,肾虚不能养肝,肝火偏旺,上逆侮肺,可见性急善怒,胸肋掣痛等症。 如肺虚心火乘之,肾虚水不济火,还可伴见虚烦不寐、盗汗等症。 脾为肺之母,肺虚子盗母气则脾亦虚,脾虚不能化水谷精微,上输以养肺, 则肺亦虚,终致肺脾同病,土不生金,伴见疲乏、食少、便溏等脾虚症状。 肺痨久延而病重者,因精血亏损可以发展到肺、脾、肾三脏交亏。 肺虚不能佐心治节血脉之运行,而致气虚血瘀,出现气短、喘息、心慌、唇 紫、浮肿、肢冷等重症。,病理性质主要为阴虚,并可导致气阴两虚,甚则阴损及阳,初起肺体受损,肺阴耗伤,肺失滋润,故见肺阴亏损之候; 继则阴虚生内热,而致阴虚火旺; 因阴伤气耗,阴

      4、虚不能化气导致气阴两虚, 甚则阴损及阳而见阴阳两虚之候。,预 后,一、凡正气较强,病情轻浅,为时短暂,早期治疗者,均可获康复。 二、正气虚弱,治疗不及时,迁延日久,每多演变恶化,全身虚弱症状 明显。出现大骨枯槁,大肉尽脱,肌肤甲错,兼有多种合并症。 如喉疮声哑,咯血浅红色,似肉似肺; 久泻不能自制,腹部冷痛,或有结块; 猝然胸痛,喘息胸高,不能平卧; 喘息短气,口如鱼口,面浮足肿,面色青晦; 内热不退,或时寒时热,汗出如水; 脉小数疾者,俱属难治的恶候。 此外,少数患者可呈急性发病出现剧烈咳嗽,喘促倚息,咳吐大 量鲜血,寒热如疟等严重症状,俗称“急痨”、“百日痨”,预后较差。,诊查要点,一、诊断依据 1与肺痨病人的长期密切接触史。 2主要临床表现:以咳嗽、咯血、潮热、盗汗及形 体明显消瘦。 3初期病人:仅感疲劳乏力、干咳、食欲不振,形 体逐渐消瘦。,二、病证鉴别 1.肺痨与虚劳,肺痨 病因 感染“痨虫” 传染性 有 病位 主要在肺 病性 阴虚,虚劳 内伤虚损 无 五脏并重,以肾为主 阴阳并重,合而言之: 肺痨后期表现同虚劳重症,也可按照需者补之,损者益之的治疗原则。,2肺痨与肺痿,联系

      5、: 1. 肺痿是肺部多种慢性疾患后期转归而成,如肺痈、肺痨、久嗽等导致肺叶痿弱不用,俱可成痿。 2.肺痨后期可以转成肺痿,若出现干咳、咳吐涎沫等症者,即已转属肺痿之候。,区别 : 1.肺痿是以咳吐浊唾涎沫为主症, 2.肺痨是以咳嗽、咳血、潮热、盗汗为特征。,两者病位均在肺, 有一定的联系和区别,三相关检查,x线检查不但可早期发现肺结核,而且可对病灶部位、范围、性质、发展情况和治疗效果作出判断。 痰找结核菌 结核菌素试验 红细胞沉降率,辨证论治,一、辨证要点 1. 当辨病变脏器及病理性质。 其病变脏器主要在肺以肺阴虚为主。 久则损及脾肾两脏,肺损及脾以气阴两伤为主; 肺肾两伤,元阴受损阴虚火旺; 甚则由气虚而致阳虚阴阳两虚。 2. 同时注意四大主症的主次轻重及其病理特点, 结合其它兼症,辨其证候所属。,二、治疗原则,治疗原则:补虚培元和抗痨杀虫 1.需重视补虚培元,增强正气,以提高抗病能力。重点 调补肺,同时补益脾肾 ,并应注意脏腑整体关系。 治疗大法以滋阴为主,火旺的兼以降火,如合并气 虚-补气、阳虚-壮阳。 2. 杀虫主要是针对病因治疗。,三、证治分类,1 肺阴亏损证 2 虚火灼肺证

      6、 3 气阴耗伤证 4 阴阳虚损证,1肺阴亏损证,症状:干咳,咳声短促,或咯少量黏痰,或痰中带有血丝,色鲜红,胸部隐隐闷痛,午后自觉手足心热,或见少量盗汗,皮肤干灼,口干咽燥,疲倦乏力,纳食不香,苔薄白,边尖红,脉细数。 证机概要:阴虚肺燥,肺失滋润,肺伤络损。 治法:滋阴润肺。 代表方:月华丸加减。 本方功在补虚抗痨,养阴润肺止咳,化痰消瘀止血,是治疗肺痨的基本方。,1肺阴亏损证,常用药:北沙参、麦冬、天冬、玉竹、百合等滋阴补肺;白及补肺生肌止血;百部润肺止咳,抗痨杀虫。 加减: 咳频痰少黏 + 川贝母、甜杏仁 + 琼玉膏(生地、茯苓、人参、白蜜)-滋阴润肺 痰中带血 + 蛤粉炒阿胶、仙鹤草、白茅根(花)等-润肺和络止血 低热不退 + 银柴胡、青蒿、胡黄连、地骨皮、功劳叶、等-清热除蒸 久咳声嘶 + 诃子、木蝴蝶、凤凰衣等-养肺利咽,开音止咳 抗痨杀虫药物:百部、白及、黄连、大蒜、冬虫夏草、功劳叶、葎草等,可在辩证的基础上结合辩病,适当选用。,2虚火灼肺证,症状:呛咳气急,痰少质黏,或吐痰黄稠量多,时时咯血,血色鲜红,混有泡沫痰涎,午后潮热,骨蒸,五心烦热,颧红,盗汗量多,口渴心烦,失

      7、眠,性情急躁易怒,或胸胁掣痛,男子可见遗精,女子月经不调,形体日益消瘦,舌干而红,苔薄黄而剥,脉细数。 证机概要:肺肾阴伤,水亏火旺,燥热内灼,络损血溢。 治法:滋阴降火。 代表方:百合固金汤合秦艽鳖甲散加减。 百合固金汤功能滋养肺肾,用于阴虚阳浮,肾虚肺燥,咳痰带血,烦热咽干者。 秦艽鳖甲散滋阴清热除蒸,用于阴虚骨蒸,潮热盗汗等症。,2虚火灼肺证,常用药:南沙参、北沙参、麦冬、玉竹、百合养阴润肺止咳;百部、白及补肺止血,抗痨杀虫;生地、五味子、玄参、阿胶、龟板、冬虫夏草滋养肺肾之阴,培其本元。 加减: 火旺较甚,热象明显 + 胡黄连、黄芩-苦寒泻火、坚阴清热 骨蒸劳热 + 秦艽、白薇、鳖甲-清热除蒸 痰热蕴肺,咳痰黄黏 + 桑皮、花粉、知母、海蛤粉、马兜铃等-清热化痰 咯血较著+ 丹皮、黑山栀、紫珠草、醋制大黄等 或 + 十灰丸-凉血止血 血色紫黯成块,伴有胸胁刺痛 + 参三七、血余炭、花蕊石、广郁金等-化瘀和络止血 盗汗较著 + 乌梅、瘪桃干、浮小麦、煅龙骨、煅牡蛎等-养阴止汗 呛咳声嘶 + 诃子、血余炭、白蜜等-润肺肾而通声音,3气阴耗伤证,症状:咳嗽无力,气短声低,咳痰清稀色白

      8、,量较多,偶或夹血,或咯血,血色淡红,午后潮热,伴有畏风,怕冷,自汗与盗汗可并见,纳少神疲,便溏,面色咣白,颧红,舌质光淡,边有齿印,苔薄,脉细弱而数。 证机概要:阴伤气耗,肺脾两虚,肺气不清,脾虚不健 治法:益气养阴。 代表方:保真汤或参苓白术散加减。 保真汤功能补气养阴,兼清虚热,主治肺脾气阴耗伤,形瘦体倦,咳而短气,劳热骨蒸等; 参苓白术散功能健脾补气,培土生金,主治食少腹胀,便溏,短气,面浮,咳痰清稀等。,3气阴耗伤证,常用药:党参、黄芪、白术、甘草、山药补肺益脾,培土生金;北沙参、麦冬滋养肺阴;地黄、阿胶、五味子、冬虫夏草滋肾水以润肺燥;白及、百合补肺止咳,抗痨杀虫;紫菀、冬花、苏子温润肺金,止咳化痰。 加减: 湿痰 + 姜半夏、橘红、茯苓等-燥湿化痰 咯血量多 + 山萸肉、仙鹤草、煅龙牡、参三七等,配合补气药,共奏补气摄血之功 劳热、自汗、恶风 + 桂枝、白芍、红枣,配合党参、黄芪、炙甘草等-和营气而固卫表 骨蒸盗汗等 + 鳖甲、牡蛎、乌梅、地骨皮、银柴胡等-益阴配阳 纳少腹胀,大便溏薄 + 扁豆、苡仁、莲肉、橘白等-甘渗健脾 ,忌用地黄、麦冬、阿胶等滋腻之品。,4阴阳虚损

      9、证,症状:咳逆喘息,少气,咯痰色白有沫,或夹血丝,血色暗淡,潮热,自汗,盗汗,声嘶或失音,面浮肢肿,心慌,唇紫,肢冷,形寒,或见五更泄泻,口舌生糜,大肉尽脱,男子遗精阳痿,女子经闭,苔黄而剥,舌质光淡隐紫,少津,脉微细而数,或虚大无力。 证机概要:阴伤及阳,精气虚竭,肺、脾、肾三脏俱损。 治法:滋阴补阳。 代表方:补天大造丸加减。本方功在温养精气,培补阴阳,用于肺痨五脏俱伤,真气亏损之证。,4阴阳虚损证,常用药:人参、黄芪、白术、山药补益肺脾之气;麦冬、生地、五味子滋养肺肾之阴;阿胶、当归、枸杞、山萸肉、龟板培补阴精;鹿角胶、紫河车助真阳而填精髓。 加减: 肾虚气逆喘息 + 冬虫夏草、诃子、钟乳石-摄纳肾气 心慌者 + 紫石英、丹参、远志-镇心安神 五更泄泻 + 煨肉蔻、补骨脂-补火暖土 ,忌用地黄、阿胶等滋腻之品。,预防调护,对于本病应注意防重于治, 要求在接触患者时,身佩安息香,或用雄黄擦鼻,同时要饮食适宜,不可饥饿,若体虚者,可服补药。 既病之后,不但要耐心治疗,还应重视摄生, 禁烟酒;慎房事,怡情志,适当进行体育锻炼,加强食养,忌食一切辛辣刺激动火燥液之物。,思考题: 1. 肺痨治疗原则是什么? 2.肺痨常见证型的辩证施治? 3.肺痨病因病机是什么?,

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