赵老师胰岛素泵培训--调整血糖

1、胰岛素泵治疗,四川大学华西医院内分泌科 赵铁耘,Polonsky KS et al, N Engl J Med 1996.,正常胰腺的胰岛素分泌曲线,正常状态下，胰腺分泌胰岛素的量随着血糖水平的变化而增减。,血浆 胰岛素 （U/mL）,血糖控制目标,成年患者控制目标(血浆值) 餐前: 80 - 120 mg/dl（4.4 6.7mmol/l） 餐后: 140mg/dl（7.8mmol/l） 无感知低血糖患者 餐前: 100 - 160 mg/dl（5.6 8.9mmol/l） 孕期患者 餐前: 60 - 90 mg/dl（3.4 5mmol/l） 餐后1小时: 120 mg/dl（6.7mmol/l）,(ACE). Consensus Conference on Diabetes Mellitus, August, 2001. ADA: Clinical Practice Recommendations, 2001.,医生处方：胰岛素洗脱,中、长效胰岛素的洗脱期： 中效：1820小时 长效：至少24小时,计算胰岛素用量,TDD：每日注射胰岛素总量,计算胰岛素用量(一),从注射胰岛素改为

2、胰岛素泵治疗 目前的TDD：A=每日应用的长效和短效胰岛素的剂量相加(不包括额外用来降低高血糖的剂量 期望的TDD：B =体重/1.8 C=（A+B）/2 应用于泵的TDD：D=C90%,Pumping insulin, 2004,依据体重计算初始每日剂量 依据成人的体重计算 TDD=体重0.5 u/kg,Bode BW, et al., Diabetes 1999,(Suppl 1):84. Bell D and Ovalle F, Endocrine Practice 2000, 6:357-360. Crawford, LM, Endocrine Practice 2000, 6:239-43.,计算胰岛素用量（二）,根据患者情况与实际体重推荐的TDD,计算胰岛素用量（三）,依据使用泵前的胰岛素用量计算泵的用量(TDD) 泵 TDD = （75-80%） TDD,合理的分配基础量和餐前大剂量,用泵总量（TDD）,基础量,餐前量,每小时基础量,早,中,晚,50%,50%,1/24,1/3,1/3,1/3,Bode BW, et al., Diabetes 1999,(Suppl 1

3、):84. Bell D and Ovalle F, Endocrine Practice 2000, 6:357-360. Crawford, LM, Endocrine Practice 2000, 6:239-43.,50%,用泵总量(TDD),基础量,餐前量,每小时基础量,早,中,晚,50%,50%,1/24,20%,15%,15%,临床经验,注：青春期的儿童，因为生长发育，需要摄入更多热量，60%用于餐前量，40%用于基础率。,基础量一般分三至五段： 0：00-4：00； 4：00-8：00； 8：00-24：00。 60患者会出现黎明现象，若有该现象时，可将基础量加倍，特别是5am7am,基础量的临床经验,调整胰岛素泵的各种参数,调整基础量 调整餐前大剂量 调整I/C比率 调整矫正因子,调整基础率的原则,生病、工作压力大、荷尔蒙变化的时候不要进行基础率调整。 检测基础率的时候不要进行运动，除非是日常的锻炼。 在特殊的时间断内，每小时都测量血糖 不要吃喝快速升高血糖的东西，检测血糖的时候，最好禁食一段时间。 当高血糖现象没有超过250mg/l（13.9mmol/l）时，不要随

4、便进行高血糖治疗。 如果在特定的时间断内，血糖结果不在预定目标内，停止监测 记录血糖测试结果。,基础率的调整应在血糖波动之前23小时（短效胰岛素）或1小时（超短效胰岛素） 每次调整基础率应增加或减少0.1u/小时（尤其对1型病人） 如果有黎明现象，应该在血糖升高前4小时调整胰岛素用量。,调整基础率的原则,粗略的调整基础率,要求测八次血糖： 早餐前BG 早餐后2小时BG 中餐前BG 中餐后2小时BG 晚餐前BG 晚餐后2小时BG 睡前BG 凌晨3点BG,每餐前BG与前一餐餐后2小时BG相比 睡前 V.S 晚餐后2小时 3am V.S 睡前 早餐前 V.S 3am 改变超过2mmol/L以上，提前2到3小时开始增加或减少基础率，以0.1单位/小时增减。,粗略的调整基础率,举例：,某患者晚餐后2小时BG为8mmol/L8pm，睡前为10.5mmol/L10pm ，凌晨为8.0mmol/L3am第二天空腹为5.8mol/L6Am 则8pm-10pm：增加0.1单位/小时； 0am-3am：减低0.1单位/小时； 3am-6am：减低0.1单位/小时。,检测夜间基础率 基础率血糖数值波动应该不超

5、过30mg/dl（1.7mmol/l），夜间基础率是合适的。 如果有黎明现象，应该在血糖升高前4小时调整胰岛素用量。,检测夜间基础率的原则,检测日间基础率 确认血糖在100150mg/dl（5.6-8.6mmol/l）之间 测量血糖的时候需要停掉一次进餐。 确保上一次进餐5小时以后开始测量。 从停止的进餐时间开始计时检测。 每小时检测血糖，记录,检测日间基础率的原则,精细调整夜间基础率,检测： 18:00 晚餐前血糖达标5.6mmol/l，进餐，大剂量，开始检测 20:00 检测血糖，8.0mmol/l 23:00 检测血糖, 6.7mmol/l 3：00 检测血糖, 5.6mmol/l 7：00 检测血糖(不吃早餐），8.4mmol/l 9：00 检测血糖，6.4mmol/l 11:00 检测血糖，5.6mmol/l 吃午餐时，监测您的血糖，给足够的餐前量后再进餐。 调整： 18:003:00，不变 3:007:00，基础率增加0.1u 7:0012:00,不变 然后再检测一天，以确认结果,精细调整日间基础率,检测： 6:30 早餐前血糖达标5.6mmol/l，给餐前大剂量 7:00

6、 进餐 9:00 检测血糖, 8.2mmol/l 11：00 检测血糖, 5.6mmol/l 13：00 检测血糖(不吃午餐），5.4mmol/l 15：00 检测血糖，8.0mmol/l 18:00 检测血糖，5.6mmol/l 晚餐时，监测您的血糖，给足够的餐前量后再进餐。 调整： 6:0011:00，不变 11:0015:00，基础率增加0.1u 15:0018:00,不变 然后再检测一天，以确认结果,餐前大剂量的调整,临床经验： 早餐前大剂量TDD/220 中餐前大剂量TDD/215 晚餐前大剂量TDD/215,合适的餐前大剂量标准,餐后2小时血糖： 与餐前血糖比，波动2.8mmol/L。 餐后3小时血糖应下降。 如果血糖4mmol/L，停止测试并治疗低血糖。 餐后4小时血糖： 与餐前血糖比，波动1.7 mmol/L,更科学的计算大剂量-,抵消进餐的碳水化合物量的胰岛素用量（I/C） 由于血糖不达标需要的胰岛素用量（矫正因子） 体内残余的胰岛素量 是指仍然在发挥作用的先前的胰岛素 胰岛素作用时间：大剂量胰岛素有效的减低血糖的时间 不同的患者胰岛素作用时间不同 不同的胰岛素种类作

7、用时间不同,计算针对碳水化合物的胰岛素用量-I/C比率,I/C比率 500 /TDD 含义：1u胰岛素所对应的碳水化合物的克数 由每个人的胰岛素敏感性决定 一般为10-15g/u，超重或肥胖可达5g/u，消瘦者为20g/u 举例： I/C比率：500/50=10g/u 预计进餐的碳水化合物=100g 胰岛素用量=10u,计算针对血糖的胰岛素用量-矫正因子（胰岛素敏感系数）,矫正因子：每单位胰岛素可以降低的多少mg/dl的血糖值 “1800（速） 或1500（短）规则“ 矫正因子=1800（1500）/TDD （mg/dl/u） 举例： TDD：50u 矫正因子：1500/50=30mg/dl/u,Davidson PC, The Insulin Pump Therapy Book: Insights from the Experts 1995, 59-71.,计算针对血糖的胰岛素用量-矫正因子（胰岛素敏感系数）,针对高血糖的胰岛素用量= 举例： 目标血糖：100mg/dl 实际血糖：280mg/dl 胰岛素用量：（280-100）/30=6u,当前血糖值-理想血糖值 血糖矫正因子,Da

8、vidson PC, The Insulin Pump Therapy Book: Insights from the Experts 1995, 59-71.,短效胰岛素在注射1.2.3.4.5小时后的剂量,Humalog在注射1.2.3.4小时后的剂量,举例：,TDD：50u 基础量：20u，平时基础率合适 8:00早餐前大剂量：10u，早餐正常 11:30午餐前血糖：6.0mmol/l(108) 预计进餐碳水化合物：100g 实际进餐碳水化合物：200g 14:00午餐后血糖：15mmol/l(280),举例：餐前血糖正常,血糖值=108mg/dl 目标血糖值=108mg/dl 矫正因子=30 矫正量=0,上一餐输注大剂量=10u 胰岛素体内作用时间=5hr 体内胰岛素残余量=2.0u,预计进餐的碳水化合物=100g I/C比率：10g/u 胰岛素用量=10u,举例：餐前血糖正常 （不会进行碳水化合物计算的情况）,根据饮食 预估胰岛素量=10u,血糖值=108mg/dl 目标血糖值=108mg/dl 矫正因子=30 矫正量=0,上一餐输注大剂量=10u 胰岛素体内作用时间=5hr

9、 体内胰岛素残余量=2.0u,举例：餐后高血糖,血糖值=280mg/dl 目标血糖值=108mg/dl 矫正因子=30 矫正量=5.7u,餐前输注大剂量=8u 胰岛素体内作用时间=5hr 2小时后 体内胰岛素残余量=4.8u,举例：餐前高血糖,根据饮食 预估胰岛素量=10u,血糖值=200mg/dl 目标血糖值=108mg/dl 矫正因子=30 矫正量=3.1,上一餐输注大剂量=10u 胰岛素体内作用时间=5hr 体内胰岛素残余量=2.0u,戴而特cozmo胰岛素泵,矫正大剂量功能 使胰岛素用量计算更简单,餐前血糖 （预估的）餐前大剂量,餐后目标血糖值 矫正因子 胰岛素作用时间,一步到位,调整I/C比率,如果餐后2小时、3小时、4小时、5小时的血糖水平高于预期范围，把比率往低调。例如：原来是15g/u现在尝试调整到12或10个/u 如果餐后2小时、3小时、4小时、5小时的血糖水平低于预期范围，把比率往高调。例如：原来是15g/u现在尝试调整到18或20个/u,当你的血糖值高于200mg/dl（11.1mmol/l）时开始测试你的血糖 等到胰岛素完全发挥作用后再进食。 根据你先前决定好的矫正因子实施你的大剂量 在一小时、两小时或三、四小时时检查血糖，直到胰岛素完全发挥作用。 在胰岛素作用持续时间结束时检查你的血糖。,调整矫正因子,如果你的血糖不超过矫正大剂量目标血糖值30mg/dl（1.7mmol/l），你的矫正因子是合适的。 如果你的血糖低于矫正大剂量目标血糖值30mg/dl （1.7mmol/l）， ，你需要升高你的矫正因子。 如果你的血糖高于矫正大剂量目标血糖值30mg/dl， （1.7mmol/l），你需要降低你的矫正因子。,调整矫正因子,特殊时期的胰岛素泵使用,术前 快速粗调（参考胰岛素泵治疗粗调章节） 由于手术前一日晚开始禁食，故停止早餐前大剂量 术中 上麻醉前测血糖，一般全麻时需停泵（低代谢

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