中医学课件-中医诊断学：问诊课件

1、第一节：问诊的意义及方法 第二节：问诊的内容 第三节：问现在症,问 诊,( ),第一节：问诊的意义及方法,一、问诊的意义 问诊是了解病人病情，诊察疾病的重要方法，在四诊中占有重要位置。 1. 问诊所获得的与疾病有关的资料，是医生分析病情、判断病位、掌握病性、辨证治疗的可靠依据。 2. 通过问诊还可了解患者的思想动态，以便及时进行开导，也有助于诊断和治疗。,二、问诊的方法： 1. 问诊应选择较安静适宜的环境进行，以免受到干扰。尤其对某些病 因、病情不便告人的患者，应单独询问，以便其详细叙述病情。 2. 问诊时，医生对病人的态度，应既严肃认真，又和蔼可亲，细心询 问、耐心听取病人叙述病情。 3. 医生询问病情，切忌使用病人听不懂的医学术语，应当使用当地群 众通俗易懂的语言问话。 4. 医生在问诊时，如发现病人叙述病情不够清楚，可对病人进行必要 的、有目的地询问或作某些提示，但绝不可凭主观意愿去暗示套 问病人，以避免所获病情资料片面或失真。,5. 医生在问诊时，应重视病人主诉，要善于围绕主诉内容，深入询问。 6. 对危急病人应扼要地询问陪诊者病人发病的情况，以便迅速抢救病人，待病情缓解后，再

2、进行详细询问，书写完整病历。 7. 医生应遵循为病人保密的原则。,第二节：问诊的内容,一、一般情况：包括姓名、性别、年龄、婚否、民族、职业、籍贯、 工作单位、现住址等。 二、主诉：病人的主要痛苦，一般不超过20个字，能够反应疾病的概况， 主诉往往反映疾病的主要矛盾。 三、现病史：围绕主诉进行详细的说明，内容包括： 1.发病情况；2.病变过程；3.诊治经过；4.现在症状。 四、既往史：1.既往健康状况；2.既往患病情况。 五、个人生活史：主要包括生活经历、精神情志、生活起居、饮食嗜 好、婚姻生育史等。 六、家族史：对遗传性、传染性疾病尤为主要。,第三节：问现在症,一、问寒热 寒热是阴阳盛衰的表现，即寒为阴象，热为阳征。 (一) 恶寒发热：表证寒热的表现 1、病机要点：,2、临床类型：,(三) 但热不寒：里热证 病人只发热，不觉寒冷，或反恶热的，称之。,(二) 但寒不热：里寒证,1、壮热： 发热特点：高热（T39以上）持续不退，恶热。 证候特点：面赤、汗多、烦渴饮冷，舌红苔黄，脉洪大,风寒入里化热 邪正相搏 蒸达于外 温病气分证 风热内传 阳热内盛 伤寒阳明经证,半表半里证,(四) 寒热往

3、来 ：恶寒与发热交替发作（界限清楚），邪正交争 于半表半里。 发无定时：少阳证 发有定时：疟疾，寒战与高热交替发作，发有定时，每日 发作一次，或二、三日发作一次，并兼头痛剧烈、口渴、多 汗等症，常见于疟疾。,( ),二、问汗,(一) 有汗无汗,3、里热汗出： 里热炽盛，阳气过亢 迫津外出，多汗，伴发热，口渴 。,1、自汗：经常日间汗出不止，活动后更甚。常见于气虚、阳虚证。 2、盗汗：入睡后汗出，醒后则汗止，多见于阴虚内热证，或气阴两虚证。 3、绝汗：病情危重时，出现大汗不止，可致亡阴、亡阳，又称脱汗。 亡阴之汗：病情危重，面色潮红，高热烦渴，汗出如油，热而粘手，脉细数。 亡阳之汗：病情危重面色苍白，身凉肢厥，大汗淋漓，汗稀而冷，脉微欲绝。 4、战汗： 病势沉重时，先见全身战栗抖动，而后汗出邪正相争，病变发展的转折点。 汗出热退，脉静身凉邪去正复。 汗出身热不减，烦躁不安，脉来疾急邪胜正衰之危候。,(二) 特殊汗出,(二) 局部汗出,1、自汗：,仅见头汗或头颈部汗多,实,虚,上焦热盛，迫津外泄头汗、面赤、烦渴、舌尖红、苔薄黄、脉数。,中焦湿热蕴结 湿郁热蒸,逼津上越头汗、肢体困重，身热不

4、扬，苔黄腻。,进食辛辣、酒热阳气旺盛，热蒸于上素体阳盛者尤为多见。,阴寒内盛，元气将脱,虚阳上越，津随气泄,头额冷汗不止 ，面色苍白，四肢厥冷，脉微欲绝（亡阳、脱汗）。,气虚不摄产后妇女，老年体胖者头汗不止。,2、半身汗出：,3、手足心汗：,阴经郁热熏蒸汗多，口燥咽干，五心烦热，脉细数。 阳明热盛（阳明腑实证）手足心汗，连绵不断，烦渴，便秘尿赤，脉洪数。 中焦湿热郁蒸头身困重，身热不扬，苔黄腻。,4、心胸汗：,5、汗之性状：,冷汗阳气亏虚； 热汗外感风热或内热蒸； 黄汗风湿热邪交蒸。,三、问疼痛,(一) 疼痛的病因,( ),(二) 问疼痛的部位,1、头痛：,（1）根据头痛部位确定病在何经 头痛连项太阳经 两侧头痛少阳经 前额连眉棱骨痛阳明经 巅顶痛者厥阴经 （头痛昏沉，伴呕吐太阴经） （头痛连齿少阴经）,2、胸痛：,3、胁痛：,肺悬饮,4、脘痛胃病,5、腹痛,6、背痛：,脊痛不可俯仰者，多因督脉损伤所致； 背痛连及项部，常因风寒之邪客于太阳经输而致； 肩背作痛，多为风湿阻滞，经气不利所引起。,7、腰痛：,寒湿痹痛：冷痛沉重，遇天寒，阴雨为著。 瘀血阻络：腰痛部位固定，痛势较剧。 肾虚腰

5、痛：酸痛无力，不能久立，久行，负重。,8、四肢痛：,(三) 问疼痛的性质,1、胀痛：气滞 2、刺痛：瘀血 3、走窜痛（窜痛）：气滞 4、固定痛：血瘀、寒湿痹病 5、冷痛：寒邪阻络所致实证 ，阳气不足虚证 6、灼痛：（热证）火邪窜络实热，阴虚火旺虚热 7、绞痛：有形实邪阻闭气机，或寒邪凝滞气机所致 8、隐痛：（虚证）多由精血亏损，或阳气不足 9、重痛：湿邪困阻气机而致，头部重痛，亦可因肝阻上亢，气血上壅所致 10、掣痛：经脉失养或阻滞不通所致 11、空痛：气血精髓亏虚，组织器官失其荣养所致 一般规律：凡新病疼痛，痛势较剧，持续不解，痛而拒按多属实证 久病疼痛，痛势较轻，时痛时止，痛而喜按多属虚证,四、问头身胸腹不适,（一） 头晕,肝火上炎：头晕而胀，烦躁易怒，舌红，脉弦数； 肝阳上亢：头晕胀痛，耳鸣，腰膝酸软，舌红少苔，脉弦细， 每因恼怒而加剧; 气血两虚：头晕面白，神疲体倦，舌淡，脉细，每因劳累而加重； 痰湿内阻：头晕且重，如物裹缠，胸闷呕恶，舌苔白腻； 瘀血内阻：外伤后头晕剌痛，多属瘀血阻滞，脉络不通； 肾精不足：头晕耳鸣，腰膝酸软。,（二）胸闷：本症与心、肺等脏气机不畅有密切关系。

6、 （三）心悸：多是心神或心脏病变的反映。 （四）肋胀：胁胀多见于肝胆病变。 （五）脘痞：脘痞是脾胃病变的反映。 （六）腹胀：腹胀有虚实之分； 喜按属虚，多因脾胃虚弱，失于健运所致； 拒按属实，多因食积胃肠，或实热内结，阻塞气机而引起。 （七）身重：多与肺、脾二脏病变有关。 （八）麻木：麻木多因气血亏虚，或肝风内动，或湿痰瘀血阻络所致。,五、问耳目,（一） 问耳,1.耳鸣： 耳鸣有虚实之分： 实证：突发耳鸣，声大如蛙聒，或如潮声，按之鸣声不减者，多属实证。多因肝胆 火盛，上扰清窍所致。 虚证：渐觉耳鸣，声音细小，如闻蝉鸣，按之鸣声减轻或暂止者，多属虚证。常是 肝肾阴虚，肝阳上扰所致；或由肾虚精亏，髓海不充，耳失所养而成。 2.耳聋： 一般耳暴聋者，多属实证。常由肝胆火逆，上壅于耳，清窍失灵而成。若温病 出现耳聋，多由热邪蕴结上焦，蒙蔽清窍所致。 久病耳渐聋者，属于虚证。多因精气虚衰，不能上充清窍所致。 此外，年老耳渐聋者，多是精衰气虚之故。 3.重听： 日久渐致重听，以虚证居多。常因肾之精气虚衰，耳窍所荣所致。多见于年老体衰的患者。 若耳骤发重听，以实证居多。常见痰浊上蒙，或风邪上袭耳窍

7、。,（二） 问目,1. 目痒： 一般目痒甚者，多属实证。如两目痒如虫行，畏光流泪，并有灼热之感，是肝经风火上扰所致。 若两目微痒而势缓者，多属血虚，目失濡养所致。 2.目痛： 一般痛剧者，多属实证；痛微者，多属虚证。但临床上实证较多，如目痛难忍，兼面红目赤，口苦，烦躁易怒者，为肝火上炎所致。 目赤肿痛，羞明眵多者，是风热之邪上行之象，多为暴发火眼或天行赤眼。 若目微赤微痛，时痛时止，并感干涩者，多由阴虚火旺所引起。 3.目眩： 目眩的病机有虚有实。 风火上扰清窍，或痰湿上蒙清窍所引起的目眩属实，多兼有面赤、头胀、头痛、头重等邪壅于上的征象。 中气下陷，清阳不升，或肝肾不足，精亏血虚，以致目窍失于充养所致的目眩属虚，常伴有神疲、气短或头晕、耳鸣等虚性征象，多见于年老体弱，或久病体衰之人。 4. 目昏、雀盲、岐视： 病因、病机基本相同，多由肝肾亏虚，精血不足，目失充养而致。常见于久病或年老、体弱之人。,六、问睡眠,通过询问睡眠时间的长短、入睡难易、有无多梦等发病情况，便可了解机体阴阳气血的盛衰、心肾等脏腑功能的强弱。临床常见的睡眠失常有失眠、嗜睡。,（一） 失眠,失眠又称不寐或不得眠。是以

8、经常不易入睡，或睡而易醒不能再睡。或睡而不酣时易惊醒，甚至彻夜不眠为特征的证候，且常并见多梦。,（二） 嗜睡,嗜睡是指患者不论昼夜，睡意很浓，经常不自主地入睡，或称多寐、多眠睡。,七、问饮食口味,（一） 口渴与饮水,1、口不渴饮,2、口渴欲饮,3、渴不多饮,湿热证渴不多饮，身热不扬，头身困重，脘闷，苔黄腻,温病营分证渴不多饮，身热不扬，舌红绛，谵语。,呕吐后渴欲饮水津液耗伤，饮水自救。,口干、漱水不欲咽瘀血内阻（舌青紫、瘀斑）,（二） 食欲与食量,1、食欲减退 包括不欲食、纳少与纳呆。,虚脾胃虚弱,2、厌恶食物，或恶闻食味，称厌食，或称恶食。 饮食不节，停滞胃腑，腐熟水谷功能失常：常兼嗳气酸腐，脘腹胀满； 脾胃湿热：厌食油腻之物，兼胸闷呕恶，脘腹胀满； 肝胆湿热：厌食油腻厚味，伴胁肋胀痛灼热，身热不扬； 妊娠反应，严重者为妊娠恶阻。,3、消谷善饥,胃强脾弱多食易饥，大便溏泻。,除中：久病或重病，食少无味或不能食，如突然欲食或暴食，属脾胃正气将绝，病危（假神）。,八、问二便,( ),（一） 大便,1、便秘,黄疸肝胆疏泄失常，胆汗外溢，不能下输大肠以助消化。 大便色灰白（陶土色），溏结不调

9、。,2、泄泻,大肠郁热，下迫直肠肛门灼热。,实证,大肠湿热,泄泻湿热蕴结，肠道气机传导不畅。 腹痛，泻下黄糜烂，粘滞不爽，肛门灼热。,痢疾湿热交阻于肠，脉络受损，气血瘀滞。 腹痛窘迫里急后重，脓血便 偏于热，病在气分血多脓少； 偏于湿，病在血分脓多血少。,伤食泄泻便泻不爽，酸腐臭秽(臭如败卵)，夹有不消化食物，泻后腹痛减。,肝脾不和,肝郁脾虚，肝脾不调大便时干时稀（溏结不调），泄后则安。,肝气犯脾，肠道气滞腹痛腹泻，排出不爽，腹胀矢气,寒湿泄泻大便清稀如水样，急性发病，腹部冷痛较剧。,新病,腹泻势急，大便失控，或神昏，大便自行流出为热迫津泄，非虚证。,虚证脾肾,脾胃虚寒（脾阳虚）或肾虚命门火衰（肾阳虚）大便清稀，完谷不化， 或如鸭溏。 脾胃虚弱（气虚）大便先干后稀，面白，腹胀纳少。 脾虚，中气下陷久泄久痢不愈患者，肛门气坠。 脾胃虚寒或肾阳虚便溏而腥。 肾虚命门火衰，阴寒湿浊内积五更泄。 肾阳虚下利清谷。,里急后重：腹痛窘迫，时时欲便，肛门重坠，便出不爽称之。多因湿热内阻，肠道气滞 所致，为痢疾主症之一。 完谷不化：即大便中经常含有较多未消化的食物，多见于脾胃虚寒或肾虚命门火衰所致 的泄泻。 五更泄：黎明前腹痛作泄，泄后则安，形寒肢冷，腰膝酸软者称之。多由肾虚命门火衰， 阴寒湿浊内积所致。 滑泻失禁：指大便不能控制，滑出不禁，甚则便出而不自知，称大便失禁，又称滑泻。 多因脾肾虚衰，肛门失约所致。 肛门气坠：即肛门有下坠之感，甚则脱肛，常于劳累或排便后加重，多属脾虚中气下陷。 见于久泻或久痢不愈患者。 溏结不调：即大便时干时稀。多因肝郁脾虚，肝脾不调而致。若大便先干后稀，多属脾 胃虚弱。,(二) 小便,癃闭,实下焦湿热，瘀血，结石。 虚肾阳亏虚，气化无力，开合失司。,思 考 题,1、名词解释：里急后重，完谷不化，五更泻，滑泻失禁， 肛门气坠，溏结不调，癃闭，淋证。 2、便秘可分为哪些类型？其症状表现如何？ 3、大肠湿热可见哪些大便改变，其病机特点是什么？ 4、伤食泄泻症状特点是什么？肝

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