中医内科学课件-淋证课件

1、淋 证,1、了解淋证的概念。 2、掌握淋病的病因病理。 3、熟悉淋证的诊断、辨证及治疗要点 。 4、掌握淋证各型的辨证施治。,目的要求：,一、概述 证名 淋证是指由多种原因引起肾、膀胱气化失司，水道不利而致小便频急，淋沥不尽，尿道涩疼，小腹拘急，痛引腰腹为主要临床表现的病证。临床可分为热、气、血、石、膏、劳六淋。 源流 范围,二、病因病机,膀胱湿热 脾肾亏虚 肝郁气滞,膀胱气化失司 水道不利,淋证,外感湿热,饮食不节,湿热蕴结膀胱、气化不利,热结膀胱,热淋,煎熬尿液,石淋,清浊相混,膏淋,热伤血络,血淋,劳欲体虚,高年久病,久淋伤正,脾肾两虚,虚火伤络,气虚不固,气不摄血,脂液下泄,遇劳即发,中气下陷,劳淋,郁怒伤肝,气滞或气火郁结膀胱,气淋,病位：肾、膀胱，与肝脾有关 病理：肾虚，湿热蕴结膀胱，气化不利 病性：实证湿热、气滞 虚证脾肾不足 虚实夹杂 *久病，热伤阴，湿遏阳正虚邪恋 *正虚易感外邪,病机转化： 虚实转化 虚 正气不足，实邪易客 实 实 湿热未尽，正气已伤 虚 各类型间转化 热淋 热伤血络 血淋 石淋 并发 血淋、热淋,总归： “肾虚，膀胱热”,三、诊断 症状特征：小便频

2、急，淋沥涩痛，小腹拘急，腰部酸痛。 体征 可有发热（感染） 小腹压痛（膀胱炎） 肾区口击痛（肾结石、肾盂炎、肾积液等） 实验室检查 血、尿常规、尿培养、腹平片、肾盂造影等。,六淋特征： 热淋：起病多急，或伴有发热、小便赤热，溲时灼痛。 石淋：以小便排出砂石为主症，或排尿时突然中断，尿道窘迫疼痛，或腰腹绞痛难忍。 血淋：尿中夹血或血块、血丝 气淋：小腹胀满较明显，小便艰涩疼痛，尿后余沥不尽。 膏淋：小便浑浊如米泔水或如脂膏。 劳淋：久淋，小便淋沥不已，遇劳即发或加重。,尿路感染： 膀胱穿刺定性培养有细菌生长。 导尿细菌定量培养 10 / ml 清洁中断尿定量培养 10 / ml 。 临床上无尿感症状，则要求2次以上中段尿培养，结果细菌数均 10 / ml ，且为同一均种，才能确定为真性细菌尿。 有明显尿路刺激征妇女，尿中有较多白细胞，如中段尿含菌数 10 / ml ，亦可确诊,5,5,5,2,鉴别诊断 淋证与癃闭的鉴别,淋证,癃闭,小便困难小便量少,伴尿频而痛，每日排尿总量多正常,无尿频尿痛，每日排尿总量低于正常，病情较重，预后较差,血淋,尿血,小便出血，尿色红赤，甚至溺出纯血,血淋与尿

3、血的鉴别,伴小便疼痛难忍,排尿多无疼痛,膏淋与尿浊的鉴别,膏淋,尿浊,小便浑浊白如米泔,伴小便频数涩痛及堵塞感,小便无频急疼痛滞涩感,四、辨证论治 （一）辨证要点 辨淋证类别 辨证候虚实 辨标本缓急,辨证候虚实 实：起病急，有湿、热、砂石、气滞等实邪 虚：病程长，有脾、肾、气血、阴阳等的不足,辨标本缓急 本正气、病因、旧病 标邪气、症候、新病,（二）治疗要点 治疗原则：实则清利除邪 虚则补虚扶正 虚实夹杂则补虚泻实兼顾 具体方法： 实：清热利湿、清热凉血、通淋排石、 利气疏导 虚：健脾益气、益肾补虚、益气养阴 治疗注意： 清利勿太过，以防伤阴损气 补不宜过腻，以防湿热留恋,（三）分证论治 热淋 主症：共症+灼热刺痛，溺色黄赤，苔黄腻， 脉滑数。 兼症： 腰痛拒按，寒热起伏、口苦、 呕恶， 便秘。 病机要点：湿热蕴结下焦，膀胱气化失司,治法： 清热利湿通淋 方药： 八正散 加减： （1）若舌苔厚腻者，可加苍术、黄柏，以加强其清化湿 热的作用。 （2）若兼心烦，口舌生疮糜烂者，可合导赤散，以清心 火、利湿热； （3）若寒热口苦呕恶者，合小柴胡汤和解少阳。 （4）伤阴者，加白茅根、生地、麦冬

4、、知母等养阴清热。 （5）热毒炽盛，入营入血，用黄连解毒汤合五味消毒饮。 （6）若少腹胀痛加川楝子、乌药疏利下焦气机。,石淋 主症：共症+ 尿中时夹砂石，排尿艰涩，尿 时疼痛，或排尿时突然中断，少腹拘急， 或腰腹绞 痛，尿中带血，舌质红，苔黄 薄，脉弦。 虚实夹杂：病久砂石不去，但面色少华，少 气乏力，神疲，舌淡边有齿印，脉细 弱；或者腰酸痛，手足心热，舌红少苔。 病机要点：湿热蕴积，煎熬尿液，炼为砂石。,治法： 实症宜清热利湿，通淋排石 虚实夹杂：宜扶正消石，标本兼顾 方药：石苇散 加减： 加金钱草、海金砂、鸡内金排石消坚 大便秘结加大黄、芒硝清热通便。 腰腹绞痛，加芍药、甘草缓急止痛 加伴有淤滞，舌质紫暗，加桃仁、红花、穿山甲以活血化瘀。 尿血 加小蓟、白茅根、荠菜、生地黄凉血止血。 病久气血两虚选用二神散合八珍汤加减；阴虚者宜六味地黄丸合石苇散加减。,气淋 主症：共症+小便涩滞，淋沥不尽，苔薄白，脉沉弦； 虚症见尿有余沥，舌淡，脉细无力。 兼症：或见少腹满痛；虚症或见少腹坠胀，面色恍白。病机要点：情志怫郁，肝郁气滞，膀胱气化不利 治法：实证宜利气疏导；虚症宜补中益气 方药：实证用

5、沉香散；虚症用补中益气。 加减： 胸胁胀满者，可加柴胡、香附、郁金、青皮、乌药等，疏通肝气。日久气滞血瘀，加红花、赤勺、牛膝活血行瘀。 兼肾虚者，可加杜仲、菟丝子、巴戟、桑螵蛸补益肾气,血淋： 主症：共症+小便热涩疼痛，尿色深红，或有血块，疼痛满急加剧， 舌红、苔黄，脉滑数；虚症表现为尿色淡红，尿痛涩滞不显， 舌淡红，脉细数。 兼症：或见心烦，虚症或见腰酸膝软，神疲乏力。 病机要点：实证为湿热下注膀胱，热盛伤络，迫血妄行；虚症为肾 阴不足，虚火扰络，络伤血溢。 治法：实证宜清热通淋，凉血止血；虚症宜滋阴清热，补虚止血。 方药：实证用小蓟饮子；虚症用知柏地黄丸。 加减： 血多痛甚，加三七粉、琥珀粉以化瘀通淋止血。阴虚尿血多者可加旱莲草、阿胶、小蓟滋阴清热止血。 若以气不摄血为主者，可用归脾汤加阿胶、仙鹤草等益气摄血。,膏淋 主症：共症+小便混浊如米泔水，置之沉淀如絮状，上有浮油如脂， 或有凝块，或有血液，舌红、苔黄腻，脉濡数；虚症表现为病 久不已，反复发作，淋出如脂，舌淡、苔腻，脉细弱无力。 兼症：实证可见尿道热涩疼痛；虚症涩痛反见减轻，但形体日渐消 瘦，头昏乏力，腰酸膝软。 病机要点：

6、实证为湿热下注，膀胱气化不力，不能分清泌 浊；虚症为肾虚下元不固，不能制约脂液，脂液下泄。 治法：实证宜清热利湿，分清泌浊；虚症宜补虚固涩。 方药：实证用程氏萆解分清饮加减；虚症用膏淋汤加减。 加减：少腹胀，尿涩不畅，加乌药、青皮疏利气急；小便黄赤热痛 明显者加龙胆草、山枝子、木通清心泻热；夹血者，加小蓟、 藕节、茅根、荠菜。 若中气下陷，肾虚失固者，可用补中益气汤合七味都气丸加减,劳淋 主症：共症+小便不甚赤涩，但淋沥不已，时作 时止，遇劳即发，舌淡脉虚弱。 兼症：神疲乏力，腰膝酸软， 病机要点：脾肾两虚，湿热留恋 治法：健脾益肾 方药：无比山药丸加减 加减：脾虚下陷，加补中益气汤 肾阴虚，加知柏地黄丸 肾阳虚，加右归丸,五、预防与调摄 增强体质，注意卫生 六、回顾与展望 尿路感染的防治 常用清热利湿通淋药：黄柏、淡竹叶、泽泻、车前、滑石、苡米、木通、萆薢、土茯苓、灯心草、通草、瞿麦、扁蓄、猪苓、通草、石苇、金钱草、玉米须、猪笼草、猫须草、木棉花等,淋证病例 1 男性，42岁，海南岛人，1998年9月7日入院 主诉：尿痛，尿频，血尿，剧烈腰腹疼痛二天。 现病史：前二天烈日下劳动，大量

7、汗出后，小便量偏少，尿色黄赤，继而出现腰腹剧烈疼痛，放射至下肢，伴呕吐，疼痛持续不解，并见尿色红赤如洗肉水，尿意频频，尿时刺痛，尿线变细，尿意难尽，口苦口干，烦躁，舌红苔黄厚粗糙，脉弦数。 体查：心肺未发现异常。腹软，脐左侧腹输尿管中段压痛，少腹轻度压痛。无浮肿。 理化检查：全程肉眼血尿。尿液镜检RBC+，WBC+，蛋白+-。血常规：WBC1.2x10 ，中性球88%。 B超：左肾轻度积液，左输尿管积液，左肾、输尿管多发性结石。,9,淋证病例 2 女，19岁，1994年4月12日入院。 主诉：小便频数，灼热刺痛伴腰痛5天。 现病史：患者1994年4月6日因白带量多，前阴瘙痒，用温水冲洗，次日出现小便频数，灼热刺痛，伴腰痛，来我院内科门诊，尿常规示白细胞+/HP，红细胞+/HP，蛋白+，中段尿培养见腐生性葡萄球菌，菌落计数215000个菌落/ml，按“泌尿系感染”予氟哌酸0.2克，每日三次，中药八正散加减内服5天，症状有所好转，为进一步治疗，要求入院。现症见：小便频数短赤，灼热刺痛，痛连少腹，按之亦痛，腰痛拒按，口干口苦，大便干结，胃纳正常，寐安，无发热恶寒。舌淡红，苔黄腻，脉濡数。,八、小结 定义： 淋证是以小便频急、淋沥不尽、尿道涩痛小腹拘急、痛引腰腹为主要临床表现的病证 病因病机： 肾虚湿热蕴结，膀胱气化不利 病位：肾与膀胱 分类：热淋、血淋、石淋、气淋、膏淋、劳淋六种 症状：共症+ 特殊症状 治疗：虚，培补脾肾 实，清热利湿通淋,附：尿浊： 病名含义：小便混浊，白如泔浆，排尿无痛。 病因病机： 湿热蕴结下焦，清浊不分 脾虚中气下陷，肾虚固摄无权，精微脂液下流 辨证治疗： 湿热蕴结清热化湿程氏萆解分清饮 脾虚气陷健脾益气升清固涩补中益气汤和苍术难名汤 肾原亏虚肾阴虚益肾养阴知柏地黄丸合二至丸 肾阳虚温肾固涩鹿茸补涩丸,

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