中医内科学课件-水肿课件

1、水 肿,1.了解水肿的概念 2. 熟悉水肿的发病因素反肪、脾、肾在水肿 病机中的作用 3. 明确水肿以阴阳为辨证纲领,治疗以发汗、 利水、攻逐、健脾、温肾为大法 4. 掌握水肿的辨证论治 5. 了解水毒潴留危重证侯的预后险恶,教学目的与要求,（一）定义 水肿是指因感受外邪、饮食失调或劳倦 过度，使肺失通调、脾失转输、肾失开合、 膀胱气化不利，导致体内的水液潴留、泛溢 肌肤，引起头面、眼脸、四肢、腹背，甚至 全身浮肿（胸水、腹水）为特征的一类病证。 别名 水胀,一、概述,一、概述,内经：根据不同症状分为风水、石水、涌水 金匮要略水气病：专篇论述： 从病因脉证分：风水、皮水、正水、石水、黄汗 五类按五脏证候分：心水、肝水、肺水、脾水、肾水 丹溪心法：将水肿分为阴水与阳水两大类,（二）源流,（三）范围 急慢性肾炎、肾综、充血性心衰、内分泌失调、营养障碍等以水肿为主时可按本篇论治。,一、概述,(一) 水肿多从眼睑开始,继则头面四肢、以 及 全身,产重则伴胸腹水。 (二) 阳水起病急,腰以上肿为主,肤色光亮,按 之凹陷易于恢复。 (三) 阴水起病慢,腰以下肿为主,肤色萎黄或晦 暗,按之凹陷不易于

2、恢复。,二、证候特征,三、病因病机,风邪外袭肺失宣降水道不通风遏水阻水邪泛滥 疮疥湿毒内归脾肺湿郁化热壅塞水道不通,水湿浸渍 饮食劳倦,伤及脾胃脾失健运水湿不化水邪泛滥,生育不节 房劳过度,肾精亏虚气化不利水湿内停泛溢肌肤,阴水,阳水,三、病因病机,在发病机理上，肺、脾、肾三脏是相互联系相互影响的，故与水肿之发病、以肾为主，以肺为标，而以脾为治水之脏。 病位：肺、脾、肾（其中肾最主要） 病理变化：肺、脾、肾三脏功能失调,（一）病史诱因：乳蛾、心悸、疮毒、紫癜、 久病体虚。 （二）主要依据：水肿先从眼睑或下肢开始， 继则四肢全身,严重者：全身皆 肿，甚则腹大胀满，气喘不能平 卧。危重者：尿闭、恶心呕吐、口 有秽味、鼻衄牙宣、头痛、抽搐、 神昏、谵语。 （三）理化检查：尿常规、尿蛋白定量、血常 规、肝肾功能、超等。,四、诊断,五、鉴别诊断,与鼓胀鉴别 1病机不同 水肿肺、脾、肾三脏功能失调水液泛溢肌肤 鼓胀肝、脾、肾三脏功能失调气滞、血瘀、水聚腹中 2症状不同 水肿以头面或下肢先肿，继则全身浮肿，一般皮色不 变，腹皮无青筋露，面色苍白。 鼓胀腹部胀大，继则下肢或全身浮肿，腹皮青筋暴露， 面

3、色萎黄。,(一)辨证要点 辨外感内伤 外感伴有表证（起病急，病程短，邪实 为主） 内伤伴脏腑亏虚，正气不足或反复感受 外邪、失治误治（病程长、迁延反 复、虚中夹实、以本虚为主）,六、辨证论治,(一)辨证要点： 辨阳水、阴水： 阳水多为外因致病，起病急，病程短水肿 以腰以上为甚，皮色光亮，按之凹陷 易复,多为表证、实证 阴水多为肺、脾、肾亏虚致病，起病缓慢， 病程长水肿以腰以下为甚，皮色晦暗, 按之凹陷难复,多为里证、虚证 阳水阴水,六、辨证论治,(二)治疗原则： 素问汤液醪醴论提出：“开鬼门”、“洁净府”、 “去苑陈坐”三条基本原则 上半身肿甚发汗为主 上下异治 下半身肿甚利尿为主 阳水发汗、利尿、攻逐(祛邪为主) 阴阳分证 阴水健脾、温肾（以扶正为主）,六、辨证论治,(三)分证论治： 阳 水 1. 风水泛滥： 症状： (1)眼睑浮肿、继则四肢及全身皆肿 (2)风邪袭表症状：来势迅速、恶寒发热、肢 节酸楚、小便不利 (3)舌红、脉浮滑数,或苔白、脉浮滑紧,六、辨证论治,治法：疏风清热、宣肺行水 方药：越婢加术汤加减 麻黄宣散肺气,发汗解表. 石膏解肌清热, 白术、生姜、甘草、大枣健脾化

4、湿,六、辨证论治,临床应用 风热偏盛：黄芩、连翅 风寒偏盛：防风、苏叶 咳喘较甚：杏仁、浙贝,六、辨证论治,六、辨证论治,2湿毒浸淫： 症状: (1) 眼睑浮肿，延及全身 (2) 身发疮痍，小便不利甚则溃烂，恶风发热. (3) 舌红苔黄，脉浮数或滑数。,六、辨证论治,治法：宣肺解毒，利湿消肿 方药：麻黄连翅赤小豆汤合五味消毒饮 麻黄、杏仁、桑白皮宣肺行水. 连翅、银花、菊花、蒲公英、紫花地丁、 紫背天葵 清热解毒 赤小豆利水消肿。,临床应用 脓毒甚：五味消毒饮 风盛搔痒：白藓皮、地肤子 血热红肿：丹皮、生地、赤芍,六、辨证论治,六、辨证论治,3水湿浸渍： 症状： (1) 全身水肿、按之没指； (2) 小便短少、身体困重、胸闷、纳呆泛恶、 起病缓慢、病程较长； (3) 苔白腻、脉沉缓。,六、辨证论治,治则：健脾化湿，通阳利水 方药：王皮饮合胃苓散 桑白皮、陈皮、大腹皮 茯苓皮、生姜皮 苍术、厚扑 燥湿健脾. 桂枝、白术 阳化气行水 泽泻、潴苓利尿消肿. 临床应用: 肿甚而喘：麻黄、杏仁、葶苈子,化湿行水,六、辨证论治,4湿热壅盛： 症状： (1) 遍体浮肿，皮肤绷急光亮 (2) 胸脘痞闷

5、、烦热口渴、小便短赤、便结 (3) 苔黄腻、脉沉数或濡数。,六、辨证论治,治则：分利湿热（攻逐法） 方药：疏凿饮子 羌活、秦艽疏风解表. 茯苓皮、大腹皮、生姜皮去肌肤之水. 商陆、泽泻、赤小豆 椒目、木通、槟榔,通利二便.,六、辨证论治,临床应用: 尿痛尿血：大小蓟、白茅根、生地 久病伤阴：潴苓汤,六、辨证论治,阴水 1脾阳虚衰： 症状： (1) 身肿、腰以下为甚、按之凹陷难复； (2) 脘腹胀闷、纳减、便溏、面色萎黄、 神倦肢冷,小便短少； (3) 舌淡苔白腻、脉沉缓。,六、辨证论治,治则：温运脾阳、以利水湿 方药：实脾饮 炮附子、干姜、草果温阳散寒. 白术、生姜、 大枣、甘草健脾补气. 大腹皮、茯苓、木瓜利水去湿. 厚扑、木香、槟榔理气行水。,六、辨证论治,临床应用: 气虚：人参、黄芪 尿少：桂枝、泽泻（助膀胱气化而利水）,2肾阳衰微： 症状： (1) 面浮身肿、腰以下尤甚，按之凹陷不 起. (2) 腰冷痛酸重、尿少或多、四肢厥冷、 怯寒、神疲、心悸、气促、面色灰滞 或苍白. (3) 舌胖大、脉沉细或沉迟无力,六、辨证论治,六、辨证论治,治法：温肾助阳、化气行水 方药：济生肾气丸合真武汤 六味地黄汤滋补肾阴 炮附子、肉桂温补肾阳. 白术、茯苓、车前子通利小便. 生姜温散水寒之气. 白芍调和营阴. 牛七引药下行.,临床应用: 水邪上逆,心阳被阻-重用附子,加桂枝。 水邪凌肺-重用人参蛤蚧、五味子、牡蛎等。 水肿反复发作,有肾阴虚者-左归丸加泽泻、茯苓。,六、辨证论治,七丶研究进展,现代药理研究:黄芪可减少尿蛋白,降低尿素氮,改善肾功能;还可提高肾病患者蛋白质的合成,降低蛋白质的分解,从而使患者在大量蛋白尿依然存在的情况下,提高血浆蛋白水平,减轻水肿,缓解症状。,八、转归预后,一般来说，新病患者，正气未亏，只要治疗及时合理，适当的休息与护理，可以获得痊愈。反之，治不及时，或治疗失当，或治不彻底，可反复发作，治疗较难，其中部分病情严重者，可危及生命。,九、预防与调摄：,低盐清淡饮食，忌辛辣煎炸之品，慎起居，免劳累。,

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