中医骨病学课件-骨肿瘤课件

1、骨肿瘤 凡发生在骨内或起源于骨内各种组织成分如骨、软骨、纤维组织、脂肪组织、造血组织、神经组织和未分化的网状内皮结构等的肿瘤统称为骨肿瘤。,( ),骨肿瘤因其来源不同，可分为原发与继发两种。原发肿瘤起始于骨系统本身，良性者多，病期长，预后佳；恶性者少，病期短，预后恶劣，未经治疗的死亡率可达8090。身体中其他组织或器官的恶性肿瘤细胞，可通过血液循环或淋巴系统转移至骨组织，形成骨转移瘤，预后恶劣，称为继发性骨肿瘤。,该患者3年来只能平卧，痛苦不堪。行半骨盆截除，患者体重（除去肿瘤）仅25公斤，而肿瘤重达26.8公斤。肿瘤内血液占有效循环血量1/2，瘤体与躯体连接处血管贲张，手术风险大。,切除的肿瘤标本,去除了巨大的肿瘤负荷，患者开始新的生活。,原发恶性骨肿瘤多见于青少年和中年人，常见的有骨肉瘤、尤文肉瘤、软骨肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤、脊索瘤等。 常见的软组织恶性肿瘤有滑膜肉瘤、纤维肉瘤、脂肪肉瘤、横纹肌肉瘤等。 骨转移癌多见于中老年人，常见的原发肿瘤是肺癌、乳腺癌、肾癌、前列腺癌及甲状腺癌等。,另外，有些病变并非实性肿瘤，但其临床、X线或病理表现与骨肿瘤相似称为肿瘤样病变，如孤立性骨囊肿

2、、动脉瘤样骨囊肿、关节旁骨囊肿、骨化性肌炎等。,骨盆广泛的动脉瘤样骨囊肿,骨肿瘤在人群中发病率约为0.01%，其中，男性发病率为1.112/10万，女性发病率为1.060/10万。 在骨肿瘤中：良性占50%，恶性占40%，肿瘤样病变占10%左右。,骨骼肌肉系统肿瘤与其他各种类型的起源于外胚层的各类癌症相比发生率较低，恶性骨肿瘤仅占人类全部恶性肿瘤的1%左右。以美国的统计资料，每年新发病例数软组织肉瘤约60007000例，骨肉瘤约2500例，据推测中国每年原发性骨肉瘤病例约为1万多例。,1864年，Virchow分为：梭形、圆形、巨细胞型。 20世纪初，Bloodgood推荐冰冻切片的病理组织学观察认识骨肿瘤。 Ewing发表了“肿瘤疾患”论著。 1920年Codman对骨肿瘤进行分类登记。,1972年WHO分为成骨性肿瘤、成软骨性肿瘤、骨巨细胞瘤、骨髓肿瘤、脉管肿瘤、其他结缔组织肿瘤、其他肿瘤、未分化肿瘤及瘤样病损。,我国隨延芳、陆裕朴等（1991）分为23种良性肿瘤、21种恶性骨肿瘤。 汤成华等（1991）分为27种良性骨肿瘤、17种恶性骨肿瘤。,诊查要点 骨肿瘤的诊断需详细询问病史

3、，了解局部和全身症状，进行体格检查，掌握有关体征，同时通过X线检查、实验室检查、病理组织检查，全面分析病情资料，最后作出诊断。,( ),X线检查对诊断骨肿瘤是一项重要的手段，一般来说良性骨肿瘤阴影比较规则、密度均匀、边界整齐、轮廓清楚，骨膜无反应性阴影，软组织内也无阴影，溶骨型的骨皮层变薄和膨胀征象，是良性骨肿瘤的一个特征。,恶性骨肿瘤阴影不规则、密度不均匀、边界不整齐、轮廓不清楚，骨皮层呈不规则破坏，无膨胀征象，多有骨膜反应，骨膜反应是恶性骨肿瘤的一个特征，表现为考特曼（Codman）三角或葱皮样阴影和放射状阴影，软组织有肿胀阴影。,同位素骨扫描虽然不能确诊良、恶性肿瘤，但可发现多发病灶，并且比X线片早发现病灶，有助于早期诊断。 病理组织检查在骨肿瘤诊断中占据很重要的位置，但不能单凭病理组织检查结果就确定骨肿瘤的诊断，而必须结合病史、症状、体征、实验室检查、X线检查等综合分析加以诊断。,骨肿瘤的临床症状： 1、疼痛：为骨肿瘤主要表现，但程度不同。有的只有轻微的酸痛或不适；有的是在发现肿瘤以后才回忆起过去一些轻微疼痛；有些误认为是风湿样痛，与治疗关系不大，休息时也疼；有的疼痛剧烈，呈持

4、续性钝痛或刺痛，需服止痛剂。良性肿瘤疼痛轻，发展慢。恶性肿瘤疼痛重，且为进行性，常影响饮食及睡眠。,2、肿块：早期肿瘤位于骨内，随肿瘤生长，骨质扩张膨胀日益明显。肿瘤突破骨质后形成软组织肿块。肿块常与疼痛同时出现，有时肿块为首先表现。肿瘤起源于骨，故不能移动。良性骨肿瘤生长缓慢，体积不大，表面及周围皮肤正常。恶性骨肿瘤生长迅速，表面皮肤发红、热感，皮下静脉充盈。,3、功能丧失：因疼痛或肿块而影响患病的肢体活动，比如肱骨上端肿瘤影响肩关节活动，脊柱肿瘤可使脊椎活动受限而僵直或合并脊柱侧弯。,4、畸形：由于肿瘤生长，使骨质膨胀变形，坚固性受到破坏，继续负重时就逐渐发生弯曲变形，如髋内翻、膝内外翻等。,5、压迫神经：颅面肿瘤向颅神经压迫；第一肋骨附近的肿瘤压迫臂丛神经；脊柱肿瘤可发生肢体瘫痪。,6、病理骨折：骨内肿瘤生长致使轻微外力或一般日常活动就可以引起骨折，往往因为发生了骨折才发现骨肿瘤的存在。,为了早期发现恶性骨肿瘤，应特别注意： 1、恶性骨肿瘤的发生与骨骼生长旺盛有关，大多数发生在1030岁年龄，1020岁为发病高峰期。青少年患者自感肢体疼痛与肿胀（或肿块）部位一致，具有固定性、持续

5、性特点，夜间尤甚，日渐加重，要引起高度警惕。,2、青少年出现发热、肢痛、肿胀、白细胞增多等急性骨髓炎时，要排除尤文氏肉瘤和骨肉瘤的可能。,3、原有良性肿块突然增大且伴有疼痛时，有恶变趋势。多发性内生软骨瘤，多发性骨软骨瘤和长管状的单发性骨软骨瘤容易恶变为软骨肉瘤，要定期复查。,4、老年人出现不明原因的肢痛、腰背痛，且有进行性加重趋向时，要警惕有转移性骨肿瘤的可能。,5、凡四肢软组织中出现肿胀、局部肿块、疼痛，并在腱膜、筋膜及关节邻近处有压痛时，应考虑滑膜肉瘤可能，不轻易以关节炎、囊肿、纤维瘤等良性病变解释。,6、线检查等表现无明显异常而病程进展与外伤或良性病变不相符的患者，加强局部观察，定期复查。,7、高度怀疑恶性骨肿瘤者，应进一步进行X线检查、放射性同位素骨扫描、CT检查、核磁共振检查、穿刺或切开病理活检以明确诊断。,穿刺活检在骨与软组织肿瘤诊断中的作用 获取术前病理诊断的方法是活检，即获取少量病变组织送病理科，通过显微镜观察或者免疫组织化学方法获得病理诊断。 活检分为闭合活检、切开活检及切除活检，其中闭合活检又分为针吸穿刺活检及套管针穿刺活检。,穿刺活检是目前骨肿瘤专家获取术前病理

6、诊断的主要途径，应由经验丰富的骨肿瘤专科医师操作，最好由主刀医生亲自进行活检操作，以提高穿刺活检准确率，减少并发症，有利于确诊后完整切除肿瘤。,活检应遵循以下重要原则： 1、活检前应象制定手术方案一样高度重视，周密计划。因为这是肿瘤治疗的开始，是至关重要的第一步，不正确的活检会给患者带来灾难性的后果。 2、严格遵守无菌操作原则。 3、确保活检不影响手术方案的制定，活检污染区能被完整切除。,活检应遵循以下重要原则： 4、确保有足够且具代表性的组织标本供病理医生诊断，如病理医生不能明确诊断，应及时提供详细的临床及影像资料。 5、如果医生或医院不具备诊治骨与软组织肿瘤的条件，应在活检前将患者转到具备条件的医疗机构那里接受正规诊治。,在临床实践中遇到了些病例，因活检不当造成了后续治疗的困难，如：有1例胫骨上端典型的成骨肉瘤，活检后造成局部软组织复发性包块，该处软组织本来甚少，灭活后尚需解决皮肤覆盖等问题。,胫骨上端的恶性肿瘤最忌讳在胫前肌群内入路做活检，它的污染程度相当高，后续手术时必须切去较多的胫前肌群上方，灭活加固后尚需做带游离血管的覆盖。,活检应由富有经验的医生去做，切口要和后续的终极治

7、疗相一致。 如果手术适应症明显，尽可能只作术中冰冻，以确定良恶性病变即可。 术前化疗需要病理依据时，如影像学、骨扫描及临床检查均支持恶性肿瘤的诊断，就没有必要为了化疗而特异地去做活检。,关于转诊制度的建立 恶性骨肿瘤属于罕见性疾病，据美国的统计资料，正规注册的骨科医生平均三年才遇到1例原发性恶性骨肿瘤。 许多缺乏骨肿瘤专业基本训练的人员对骨肿瘤作了十分错误的处理，后果令人十分痛心。恶性骨肿瘤的补救性手术比首次手术难度大得多、效果差得多。,关于转诊制度的建立 对于恶性骨肿瘤的处理，疗效要得到不断的提高，关键在于早期诊断，及时处理。肿瘤的生长是以指数方式进行的，推迟一个月处理难度就会变得很大。,目前，对肿瘤的治疗依然是以外科手术切除为主要手段。良性骨肿瘤可选用刮除术、切除术；恶性骨肿瘤未波及周围软组织时，可选用瘤段切除灭活再植术、瘤段切除人工假体植入术或截肢术。,不论良、恶性肿瘤，手术时均需遵循两个原则： 1、切除时要具有适当的界限，否则残余肿瘤细胞会复发。 2、术中必须严格无瘤操作，否则会造成肿瘤细胞的种植，这也是造成复发的原因。,癌细胞可因手术操作而脱落、播散，引起术后转移或复发，故施

8、行肿瘤外科手术须注意下列几点，尽量避免医源性播散：探查由远及近；不接触隔离技术；先结扎阻断肿瘤部位输出静脉，然后结扎处理动脉；尽量锐性分离；先清扫远处淋巴结，后清扫邻近淋巴结；遵循连续整块切除的原则；肿瘤切除后冲洗。,辅助疗法： 1、化学疗法：自从阿霉素、顺铂和MTX应用临床以来，骨肉瘤的存活率有了很大提高。但这一疗法对身体的整体状况有较大的损害（即所谓的副作用），而且有一定比例的肿瘤病人对化疗的抑瘤作用并不明显。当前，开发廉价有效、副作用低的抗癌药物依然是一个十分艰巨的任务。,几点化疗的误区： （1）并非疗程越多愈后越好，尤其是对化疗药物不敏感的病例，由于多态抗药性的出现，更换药物也不可能增加其敏感度。 （2）欧洲三个骨肿瘤中心的联合研究发现，术后反复持续化疗组与不化疗组的愈后没有差别，类似报导在美国也出现过。,几点化疗的误区： （3）化疗方案有不少固定模式，但实践中发现大剂量MTX并非如报导中疗效那样突出，而紫杉醇对成骨肉瘤的抑瘤率却非常之高。 （4）有的病人就诊时肿瘤已经很大，在这种情况下进行化疗，等待手术时间过长。不如先行手术，然后化疗。,2、免疫疗法：免疫疗法副作用小，对微小

9、的肺内亚临床转移灶有抑制和杀灭作用，如分子瘤苗，单链抗体。 3、放射疗法：主要用于恶性软组织肉瘤切除后的辅助疗法，对于某些特殊部位肿瘤无法施行手术者，可作为一种缓解症状甚至控制肿瘤的方法。,放射治疗：对有些肿瘤较敏感，如原发性骨恶性淋巴瘤、血管瘤、动脉瘤样骨囊肿；对有些肿瘤中度敏感，如骨巨细胞瘤等；对有些肿瘤不敏感，如骨肉瘤等。因此，放射治疗应选择对其作用敏感的肿瘤，而对中度敏感的作为辅助治疗。,4、“饥饿”疗法：研究发现一个转移性病灶的形成必须有自己供应血管的形成，在没有新生血管的情况下，转移灶的体积不可能超过1-2mm，也不会形成临床可查见的实体肿瘤。如何抑制转移灶新生血管的形成，将是肿瘤治疗学上的一个里程碑。目前，美国已批准为期或期临床试验的药物近20种，包括Suramin、Ag3340、Bay12-9566、Marimastat等。,5、骨肿瘤的中医药治疗 祖国医学认为骨肿瘤是一种全身性疾病，病因病机有：（1）气滞血瘀：各种原因引起的功能失调，出现气滞，气滞则血瘀，导致局部组织的病理变化，而出现肿快。临床表现为局部肿块明显，坚硬，皮肤暗紫，或痛或不痛，关节活动不利，舌有瘀斑、瘀点、或紫暗，脉细涩、沉涩。,（2）痰凝毒聚：体内水湿不化，淤滞不通，凝滞成痰，聚于骨而成肿瘤。临床表现为局部肿块或硬或软，皮色不变或暗，不痛或伴有麻木，或伴有喘咳痰鸣，舌苔白腻，脉滑。 （3）热毒蕴结：局部痰湿淤滞日久，瘀而化热，热毒蕴结于骨，进而形成肿瘤。临床表现为局部肿块，发热，皮肤红，伴有口干，大便秘结，舌红，苔黄，脉数。 （4）正气虚弱：病变久聚于骨，病久必虚。临床表现为局部肿块，伴全身无力，神疲倦怠。,骨肿瘤的中医药治疗包括两个方面：一是根据肿瘤的病因病理，辨证施治；另一方面，针对骨肿瘤的放、化疗毒副作用，进行减毒增效治疗。,骨肿瘤辨证治疗包括内服外敷中药：（1）气滞血瘀型，采用理气活血化瘀治疗，常用方剂有桃红四物汤、化瘀汤等。（2）痰凝毒聚型，采用化痰软坚散结治疗，常用方剂有夏枯草膏加减。（3）热毒蕴结型，采用降火丸等。（4）正气虚弱型，采用人参养荣汤等。,值得一提的是，实践中发现一些病人四处求医，得到各种各样的信息，建议的治疗方法多种多样，令患者犹豫不决，结果延误了治疗时机。,左锁骨骨瘤,左锁骨肿块切线位片,男性，40岁。左锁骨上肿块17年，17年前肩部偶

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