呼吸机检测及参数-

1、人工气道建立及机械通气病人的护理,人工气道的建立 机械通气的护理,维持气道的基本手法,Basic Airway Maneuvers,Basic Airway Maneuvers,经口气管插管：在任何时候应避免不必要的气管插管和再插管，如明确患者需要气管插管应首先选择经口气管插管。 经口气管插管具有：操作较易，插管的管径相对较大，便于气道内分泌物的清除的优点,但其不易固定、不易口腔护理、患者耐受性也较差。经口气管插管适用于抢救病人、短期机械通气的病人，置管时间一般不超过72小时。,Preparation,Drugs,Oral airways,Stylette,Laryngoscope,Suction,Forceps,Endotracheal tubes,Connector,气管插管技术,经鼻气管插管：与经口气管插管相比，其较易固定，舒适性较好，患者较易耐受，且留置时间较长，但其管径较小，导致气道阻力增加，呼吸功增加，不利于气道及鼻窦分泌物的清除。经鼻气管插管适用于COPD的患者，置管时间可以超过一周，甚至一月。,气管切开:短期内不能撤除人工气道的患者,应尽早行气管切开,尽早，究竟是多长时

2、间，目前，研究倾向于2周内可考虑气管切开。 传统气管切开术：减少了上呼吸道死腔，易于吸痰，易于固定和口腔护理,留置时间较长，但其损伤较大,可引起出血、皮下气肿、气胸等并发症。长期气管切开的患者应每月更换套管。,经皮穿刺气管切开术：经皮穿刺气管切开术是近年来兴起的一项先进的微创技术，该技术具有更简易、快速，且损伤较小,减少出血、皮下气肿、气胸等并发症特点，因此更适合在ICU施行。,经皮气管切开套件,步骤1 病人取仰卧位，颈部过伸。,步骤2 取第一与第二气管软骨环节间，或第二与第三气管软骨环节间作为穿刺点，作1.52cm水平气切。,步骤3 装有生理盐水的注射器从中线插入穿刺部位，进针直到气泡抽出，拔出针筒，留套管于原位。,步骤4 用导丝推进器将导丝送入导管内，导丝进入10cm左右，撤出套管，留导丝于原位。,步骤5 沿导丝送入皮肤扩张器，扩张皮下组织和气管前壁，撤出扩张器，留导丝于原位。,步骤8 沿导丝导入气切套管，拔出导丝，留气切套管于原位，气囊充气并固定。,机械通气,机械通气相关概念 机械通气原理 机械通气的护理,什么是机械通气?,感性的认识 机械通气是在患者自然通气和/或氧合功能出现障

3、碍时运用器械使患者恢复有效通气并改善氧合的支持手段。,机械通气能解决什么问题？,机械通气是支持呼吸的一种手段，能缓解严重的低氧血症与高碳酸血症，为抢救呼吸衰竭的基础疾病及诱发因素争取时间及条件，最终目的是要使病人恢复有效的自主呼吸。,机械通气的目标,1 产生呼吸动作 控制和调节呼吸 2 改善通气功能 克服潮气量的下降 3 改善换气功能 提高吸氧浓度、改善通气/血流、减少分流 4 减低呼吸作功 有助呼吸肌疲劳恢复 5 纠正病理性呼吸动作 纠正反常呼吸,什么是呼吸机？,理性的认识 呼吸机是一种能将含氧气的空气送入肺部，将含二氧化碳的气体排出体外，帮助呼吸系统完成通气的装置生理学的定义 呼吸机是一种能代替、控制或改变人的正常生理呼吸，增加肺通气量，改善呼吸功能，减轻呼吸功消耗，节约心脏储备能力的装置力学的定义,什么是呼吸机？,靠自身动力和控制能力来实现呼吸功能的机器。 精密的电子气泵！,呼吸机主要构成,1 基本结构：发生器（压力或气流发生两类型）和回路（单或双管两种） 2 附属结构：湿化器、雾化器，空氧混合器 3 监测装置（潮气量、分钟通气量、频率、气道压） 报警装置：（压力上、下报警，窒息

4、报警等）,呼吸机使用的适应症,任何原因引起的呼吸停止或减弱。 严重呼吸困难伴低氧血症或呼吸窘迫（大汗淋漓、抬肩、张口、叹息样呼吸等）伴鼻塞或鼻导管给氧PaO2尚不能维持大于60mmHg。 慢性型呼衰伴肺性恼病。 呼吸道分泌物多且引流不畅所致低氧血症。 胸部手术后有或可疑有肺不张致严重低氧血症。 体外循环术后。 严重胸部外伤后胸部完整性破坏、连枷胸、反常呼吸等,禁忌症？,丰富的通气经验和实践已打破多项所谓的禁忌症，禁忌只是相对的。 在出现致命性的通气与氧合障碍的紧急情况下，机械通气无绝对的禁忌症。,机械通气的原理,Company Logo,,定容与定压,30,模式,CMV,IPPV,SIMV,MMV,BIPAP,CPAP,SPONT,PCV,VCV,APRV,PLV,PS,ASB,ILV,PRVC,VAPS,PAV,31,容量控制与压力控制的区别,容量控制通气 容量可控，但压力不可控 应用于自主呼吸稳定、气道阻力增加的患者 压力控制通气 压力可控，但容量不可控 人机协调性较好、改善气体分布,Company Logo,,在容量通气中，气体首先进入顺应性较好的肺单位，使其过度膨胀，而其他肺单

5、位未得到充分的膨胀,Company Logo,,在压力通气中气体分布更理想，它使顺应性好的肺单位不致过度通气，又使其他肺单位能够得到充足的膨胀,34,临床常用的通气模式,辅助/控制通气（A/CMV） 同步间歇指令通气（SIMV） 压力支持通气（PSV） 持续气道正压通气（CPAP) 双相气道正压通气（BIPAP）,常见通气模式,常见通气模式,小 结,选择A/C、SIMV还是PSV取决于医生判断应该对患者实施多大程度的支持。,呼吸机参数的调节,1呼吸频率 常用1220次。小儿频率可适当增加。 2潮气量：潮气输出量一定要大于人的生理潮气量，生理潮气量为610ml/kg,而呼吸机的潮气量可达1015ml/kg,往往是生理潮气量的12倍，还要根据胸部起伏，听诊两肺进行情况，参考压力表，血气分析进一步调节。 3呼吸比：一般1：1.52，阻塞性通气障碍可调至1：3或更长的呼气时间，限制性通气障碍可调至1：1。,4PEEP（呼气末正压）：对有肺水肿或ARDS的患者，选用适当的PEEP可以维持终末气道的开放，防止闭合容量的过分增加，提高通气效率，利于水肿消退。 常用410cmH2O 。大于15cmH2

6、O对循环的影响明显增加，而通气改善则无明显提高。 5流速：至少需每分钟通气量的两倍，一般410L/分。 6吸入氧浓度。 高浓度氧的危害：高浓度氧吸入后，肺泡内的氮气被大量冲走，肺泡氧分压逐渐升高，当有支气管阻塞时，肺泡氧气迅速被循环血液吸收，产生肺不张；另外，长时间吸入高浓度氧可产生氧中毒，导致肺水肿，长期氧中毒可导致肺间质纤维化。当吸入氧浓度为50%仍不能维持动脉氧分压时，可通过加用PEEP或CPAP的方法解决。 以保持足够的氧合为第一原则，尽量选用最低的氧浓度。 氧中毒有其特殊性，异常的肺反而不易发生氧中毒；要打破氧供依赖性氧耗的恶性循环。,根据血气分析进一步调节,1、PaO2过低时：（1）提高吸氧浓度 （2）增加PEEP值 （3）如通气不足可增加每分钟通气量、延长吸气时间、吸气末停留等 。 2、paO2过高时：（1）降低吸氧浓度 （2）逐渐降低PEEP值。 3、PaCO2过高时：（1）增加呼吸频率 （2）增加潮气量：定容型可直接调节，定压型加大预调压力，定时型增加流量及提高压力限制。 4、PaCO2过低时：（1）减慢呼吸频率。可同时延长呼气和吸气时间，但应以延长呼气时间为主，否则

7、将其相反作用。必要时可改成IMV方式。（2）减少潮气量：定容型可直接调节，定压型可降低预调压力，定时型可减少流量，降低压力限制,吸氧浓度（Fi02）: 一般机械氧浓度从21%100%可调。既要纠正低氧血症，又要防止氧中毒。一般不宜超过50%-60 %,如超过60 %时间应小于24小时。 目标：以最低的吸氧浓度使动脉血PaO2大于60毫米汞柱（8。0Kpa）.如给氧后紫绀不能缓解可加用PEEP。复苏时可用100 % ，不必顾及氧中毒。,42,呼吸机报警的分级,三级报警 第一等级，可以立即危及生命的报警； 第二等级，可能危及生命的报警； 第三等级，不危及生命但需医护人员注意或警惕的报警。 第一等级报警设置为连续的尖叫声报警 第二、三等级的报警为断续的、声音柔和的报警,43,常见呼吸机报警,压力报警 潮气量报警 呼吸频率报警 分钟通气量报警 窒息通气报警,44,高压报警,人工气道因素 痰液堵塞 导管打折、扭曲 导管末端贴壁 气囊堵塞导管末端,呼吸机管路 扭曲、打折、受压 冷凝水的积聚,45,低压报警,气体回路的密闭性差 呼吸机管路脱落、漏气 气囊漏气 测压装置及管路的阻塞或断开,46,高呼吸

8、频率报警,呼吸回路及操作者的因素 管路积水 呼吸回路阻力的增加：人工气道、呼吸机管路、按需阀 参数设置不当导致的人机不协调：触发灵敏度过高,47,低呼吸频率报警,患者因素 中枢、神经肌肉功能减弱 产生内源性PEEP 操作者因素 参数的设置不当 压力、呼吸频率、触发灵敏度 人工气道及呼吸机回路 漏气,48,高潮气量报警,患者因素（压控模式下） 气道阻力 肺顺应性 呼吸肌用力程度 内源性PEEP 呼吸机参数设置 压力、潮气量 吸气时间,49,低潮气量报警,患者因素（压控模式下） 气道阻力 肺顺应性 呼吸肌用力程度 呼吸机参数设置 压力、潮气量 吸气时间 呼吸回路和气囊漏气,50,窒息通气（apnea alarm）报警,患者因素 自主呼吸频率减慢 内源性PEEP 操作者因素 触发灵敏度过低 呼吸机回路脱开,51,呼吸机报警处理的注意事项,会正确识别报警信息和级别 报警原因最常见于患者因素，其次呼吸回路、人工气道和操作者因素，最后考虑呼吸机因素 处理时患者的生命安全应为首位考虑问题 必备简易呼吸器 实时调节呼吸机报警限,52,呼吸机报警处理的基本原则,务必保证患者基本的通气和氧合 简易呼吸器

9、纯氧吸入 尽量避免呼吸机相关并发症的发生 呼吸机相关肺损伤 循环抑制,机械通气的护理,呼吸机及管道护理 人工气道的护理 心理护理,1 位置放置正确，固定好，无移位 2通畅 3湿化 4清洁 5过滤及加湿 6观察病人的呼吸状况及相关症状,呼吸机及管道安装护理,气管导管的护理,气管插管的固定 1、传统的方法是将牙垫与气管导管用两条长胶布十字交叉固定。 2、目前的改良方法：先用胶布固定牙垫与气管导管,再用两条布带双活结固定牙垫与导管,分别绕过双耳上和颈后, 松紧以容一指为宜，可以降低非计划性拔管的发生。,气管插管固定器： 1、确保插管的定位，通过固定旋纽实现。 2、特别的咬合板，以保护插管及病人。 3、扣带方便、舒适、安全。 4、在湿润的情况下也能保持固定效果，对老年人、烦躁病人效果较好，可以显著降低非计划性拔管。,59,1 记录插管的方法、途径、插管深度、套囊充气量、插管过程中及插管后病人的病情变化及处理措施。 2妥善固定气管导管，避免导管随呼吸运动上下滑动而损伤气管粘膜，及时发现导管滑入一侧支气管或滑出。 3经常变换头位，以免颈项强直、体表压伤及咽喉损伤。 4做好口腔护理，及时清除口腔分泌物。 5保持的导管正确位置，不前倾，也不后仰，以免导管移位阻塞气道或压迫气管壁引起气管粘膜坏死。,气管导管的护理,气管切开套管的固定 1、以往多采用布带固定，布带吸湿性强，易受痰液、血液等分泌物污染后变硬，颈部受勒压后导致皮肤发红，甚至破溃，频繁的更换布带，易造成套管脱出，又增加了护理工作量。,2、目前使用固定垫，其特征是：中间是柔软带，宽度为厘米，柔软带两端各有两根细带与气管切开导管相连接，柔软带套在病人颈后，使用舒适，不伤病人皮肤，固定更牢固安全,可以很好的解决布带固定带来的问题。,气囊的类型 1、低容积高压气囊：橡胶材料制作，气囊的压力很高，常达100cmH2O，容易造成气管粘膜的缺血、坏死。 2、高容积低压气囊：人工合成材料制成，气囊压力足够低，约1030cmH2O，充

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