危重患者人工气道的建立与管理(zdj-)

1、,危重患者人工气道的建立和管理,2011-07-17,人工气道是为了保证气道通畅而在生理气道与其他气源之间建立的连接，是紧急抢救，麻醉手术，和危重病人呼吸支持等的重要抢救措施之一。 紧急人工气道的范畴包括： 1.识别引起气道急症的原因。 2.在建立确定性人工气道前处理气道急症。 3.运用各种辅助设备及特殊技术来建立、维持、监测有效通气。 紧急人工气道技术大致可分为确定性和非确定性。所谓确定性指能保证可靠的有效的通气并适宜长时间使用，而非确定性则相反，但往往非确定性人工气道技术操作简便，易于被广泛掌握。,危重症患者人工气道的选择,2011-07-17,手法开放气道 口咽/鼻咽通气管 面罩简易呼吸器 喉罩 气管食管联合通气管,非确定性人工气道建立方法,2011-07-17,常见非确定性紧急人工气道技术, 1手法开放气道：当患者处于头后仰时，气道开放程度最佳，常用提颏和双手抬颌法。 2口咽和鼻咽通气管：是最简单的气道辅助物，易于插入，其作用在于限制舌后坠，维持开放气道。应大小合适，位置准确，在相应环境中使用，也可以和面罩通气 结合使用。 3面罩加简易呼吸器：面罩的优点是简便，快捷，无创。 缺

2、点(1)不容易密封，使有效通气量减少。(2)昏迷病人使用正压通气，易使气体进入胃肠道，随之而来的是返流和误吸。,2011-07-17,2011-07-17,喉 罩,4喉罩：喉罩头端呈匙勺形，边缘为气囊，像个小面罩，尾端为一硬质通气管，与头端呈30度角相连。有多种尺寸。操作技术：最好采用标准插管位。患者张口，喉罩远端气孔面朝前，气囊尖端贴着上颚滑行推进，直至感到有特征性的阻力，提示到达上食管括约肌。松手，用1030ml空气将气囊充气。喉罩尾管轴线应在上唇正中。其主要适用于没有气管插管经验的非专业医护人员和困难气道，特别是由于解剖原因使插管困难，或怕搬动颈椎造成神经系统损伤。 相对禁忌证包括：饱食或产科病人有误吸危险者。在紧急情况下，当通气成为首要选择时，也可选择喉罩。俯卧位，或屈曲位。,2011-07-17,2011-07-17,经鼻气管插管术 经口气管插管术 逆行气管插管术 经皮穿刺扩张环甲膜/气管造口术 环甲膜切开造口术,确定性人工气道建立方法,2011-07-17,经口气管插管（喉镜）,经口气管插管适应征： 严重低氧血症或高碳酸血症，或其他原因需较长时间机械通气，又不考虑气管切开；

3、 不能自主清除上呼吸道分泌物、胃内返流物或出血，有误吸危险； 下呼吸道分泌物过多或出血，且自主清除能力较差； 存在上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气管食道瘘等严重影响正常呼吸； 患者突然出现呼吸停止，需紧急建立人工气道进行机械通气。经口气管插管的关键在于声门的暴露，在声门无法暴露的情况下，容易失败或出现较多并发症。,2011-07-17,禁忌征或相对禁忌征包括： 张口困难或口腔空间小，无法经口插管； 无法后仰（如疑有颈椎骨折）。,插 管 步 骤 要 点： （1）开启床旁的各种监护仪，有条件应安排一人专门作监测； （2）病人仰卧，头部不可过分后伸，检查口腔有否异物及牙齿情况，松动或义齿都应取出； （3）开放气道、固定面罩，用简易人工呼吸器，先行辅助通气，尽可能改善患者的缺氧情况，使Sa02维持95以上； （4）左手握喉镜柄，右手拇、食指将病人口唇牵开，从病人右口角放人喉镜片（多用弯形片）把舌头推向左侧，视野内不可露出舌体；,2011-07-17,（5）把镜片移向中线，垂直提起镜片进入直至见到会厌，应注意喉镜进得太浅会使舌后部膨出阻碍视线；如进得太深，则会使喉部过分抬高露出食管，切勿以上门齿为喉

4、镜柄的支点，而是向上向前抬起的力量以便暴露喉部，用力方向与镜柄一致。这时操作者右手移到病人的前额或枕部，将头进一步后仰，使喉镜和气管成一直线，以便于显露声门进行插管； （6）当看到构状软骨和中线最后看到声门和声带时，右手持气管导管从病人右口角进入口腔并作必要的转动，在直视下通过声门，在导管进入声门约1cm后，及时抽出导管芯： （7）拔出管芯后，继续将导管稍向前送，插入深度以门齿为准，在成人一般为22-24cm。并即放人牙垫，退出镜片，左手固定导管和牙齿，右手用简易呼吸气囊立即通气供气或由助手帮助实施， （8）用胶布暂时固定导管和牙垫，并给套囊暂时充气以防误吸。,2011-07-17,气管插管注意事项,插管过程中应随时准备心肺复苏，尤其是严重缺氧和心肺功能不全的病人。 检查好气囊，准备好大口径吸引器。 插管箱内物品保持齐备，应随时能在3分钟内得到。 助手可轻压环状软骨，既便于暴露，又防止反流。 尽一切可能保持高浓度吸氧。 保持信心，保持镇定。无论如何有把握，插管后都务必确认在气道内。 反复插管易造成急性缺氧，继而心跳骤停。 成人不要轻易使用麻醉肌松剂，清醒插管最为安全。 可疑呼吸道传染性

5、疾病患者插管过程中的防护问题。,2011-07-17,经鼻气管插管（喉镜）,经鼻气管插管，较易固定，舒适性优于经口气管插管，患者较易耐受，但管径较小，导致呼吸功增加，不利于气道及鼻窦分泌物的引流。 经鼻气管插管适应征：除紧急抢救外，余同经口气管插管。 经鼻气管插管禁忌征或相对禁忌征： 紧急抢救，特别是院前急救； 严重鼻或颌面骨折； 凝血功能障碍； 鼻或鼻咽部梗阻，如鼻中隔偏曲、息肉、囊肿、脓肿、水肿、异物、血肿等； 颅底骨折。,2011-07-17,逆行气管插管术,逆行气管插管术，指先行环甲膜穿刺，送入导丝，将导丝经喉至口咽部，由口腔或鼻腔引出，再将气管导管沿导丝插入气管。 逆行气管插管术适应征：因上呼吸道解剖因素或病理条件下，无法看到声带甚至会厌，无法完成经口或鼻气管插管。 禁忌征：甲状腺肿大，如甲亢或甲状腺癌等； 无法张口； 穿刺点肿瘤或感染； 严重凝血功能障碍； 不合作者。,2011-07-17,逆行气管插管示意图,2011-07-17,经纤维支气管镜引导气管插管,【适应证】 1困难气管插管，或预知可能存在困难插管。 2伴有原因不明的气道梗阻症状。 3需安放双腔支气管插管者。 4

6、需要作肺泡灌洗并作病原微生物学检查。,2011-07-17,肺部闻及呼吸音。 胃部未闻及过水音。 胸部起伏与呼气、吸气同步。 在呼吸时可在气管导管壁上见到同步变化的水蒸气。 挤压胸部可在气管导管口查及气流通过。 颈部可触及气管内导管气囊。 胃膨隆消失。 用食管探测器判断气管导管在气道内,判断气管插管成功的方法,2011-07-17,更可靠的指征,直接喉镜下见到气管导管通过声带。 呼出气二氧化碳监测。 经气管导管插入纤维支气管镜可见到隆突或气管软骨。 胸部摄片提示气管导管位置深度合适。,2011-07-17,机械通气的目的和应用指征,机械通气可纠正急性呼吸性酸中毒、低氧血症，缓解呼吸肌疲劳，防止肺不张，为使用镇静和肌松剂保驾，稳定胸壁。 符合下述条件应实施机械通气：经积极治疗后病情恶化；意识障碍； 呼吸形式严重异常，如呼吸频率3540次/分或68次/分，或呼吸节律异常，或自主呼吸微弱或消失；血气分析提示严重通气和/或氧合障碍：PaO250mmHg，尤其是充分氧疗后仍50mmHg；PaCO2进行性升高，pH动态下降。,2011-07-17,机械通气的相对禁忌证：气胸及纵隔气肿未行引流者，肺

7、大疱和肺囊肿，低血容量性休克未补充血容量者，严重肺出血，气管-食管瘘。 但在出现致命性通气和氧合障碍时，应在积极处理原发病（如尽快行胸腔闭式引流，积极补充血容量等）的同时，不失时机地应用机械通气，以避免患者因为严重CO2潴留和低氧血症而死亡。因此，机械通气无绝对禁忌症。,2011-07-17,机械通气的基本模式,1.根据吸气向呼气的切换方式不同可分为 “定容”型通气 “定压”型通气 2.根据开始吸气的机制分为 控制通气 辅助通气,2011-07-17,定容型通气,定容型通气：呼吸机以预设通气容量来管理通气，即呼吸机送气达预设容量后停止送气，依靠肺、胸廓的弹性回缩力被动呼气。 常见的定容通气模式有 容量控制通气（VCV） 容量辅助-控制通气（V-ACV） 间歇指令通气（IMV） 同步间歇指令通气（SIMV）等 也可将它们统称为容量预置型通气（VPV）。,2011-07-17,VPV（容量预置型通气）能够保证潮气量的恒定，从而保障分钟通气量；VPV的吸气流速波形为恒流波形，即方波，不能和病人的吸气需要相配合，尤其是存在自主吸气的病人，这种人-机的不协调增加镇静剂和肌松剂的需要，并消耗很高的

8、吸气功，从而诱发呼吸肌疲劳和呼吸困难；当肺顺应性较差或气道阻力增加时，产生过高的气道压，易致呼吸机相关性肺损伤（VILI）。,2011-07-17,定压型通气,定压型通气：以气道压力来管理通气，当吸气达预设压力水平时，吸气停止，转换为呼气，故定压性通气时，气道压力是设定的独立参数，而通气容量（和流速）是从属变化的，与呼吸系统顺应性和气道阻力相关。 常见的定压型通气模式有 压力控制通气（PCV） 压力辅助控制通气（P-ACV） 压力控制-同步间歇指令通气（PC-SIMV） 压力支持通气（PSV）等 统称为压力预置型通气（PPV）。,2011-07-17,PPV（压力预置型通气）时潮气量随肺顺应性和气道阻力而改变；气道压力一般不会超过预置水平，利于限制过高的肺泡压和预防VILI（呼吸机相关性肺损伤）；易于人-机同步，减少使用镇静剂和肌松剂，易保留自主呼吸；流速多为减速波，肺泡在吸气早期即充盈，利于肺内气体交换。,2011-07-17,控制通气（Controlled Ventilation,CV）：,控制通气（CV）：呼吸机完全代替病人的自主呼吸，呼吸频率、潮气量、吸呼比、吸气流速完全由呼吸

9、机控制，呼吸机提供全部的呼吸功。 CV适用于严重呼吸抑制或伴呼吸暂停的病人，如麻醉、中枢神经系统功能障碍、神经肌肉疾病、药物过量等情况。如潮气量、呼吸频率等参数设置不当，可造成通气不足或过度通气；应用镇静剂或肌松剂可能将导致低心排、低血压、分泌物廓清障碍等；长时间应用CV将导致呼吸肌萎缩或呼吸机依赖。 应用CV时应明确治疗目标和治疗终点，对于一般的急性或慢性呼吸衰竭，只要病人情况允许就尽可能采用“部分通气支持”，而不是CV,2011-07-17,辅助通气（Assisted Ventilation,AV）,辅助通气（AV）依靠患者的吸气努力触发或开启呼吸机吸气活瓣实现通气，当存在自主呼吸时，气道内轻微的压力降低或少量气流触发呼吸机，按预设的潮气量（定容）或吸气压力（定压）将气体输送给病人，呼吸功由病人和呼吸机共同完成。 AV适用于呼吸中枢驱动稳定的病人，病人的自主呼吸易与呼吸机同步，通气时可减少或避免应用镇静剂，保留自主呼吸可避免呼吸肌萎缩，有利于改善机械通气对血流动力学的不利影响，有利于撤机过程。,2011-07-17,常见模式-辅助控制通气,1.辅助控制通气（Assist-Control ventilation,ACV）是辅助通气（AV）和控制通气（CV）两种通气模式的结合，当病人自主呼吸频率低于预置频率或无力使气道压力降低或产生少量气流触发呼吸机送气时，呼吸机即以预置的潮气量及通气频率进行正压通气，即CV；当病人的吸气用力可触发呼吸机时，通气以高于预置频率的任何频率进行，即AV，结果，触发时为辅助通气，无触发时为控制通气。 特点：A-C为ICU病人机械通气的常用模式，可提供与自主呼吸基本同步的通气，但当病人不能触发呼吸机时，CV可确保最小的指令分钟通气量，以保证自主呼吸不稳定病人的通气安全,2011-07-17,常见模式-同步间歇指令通气,2.同步间歇指令通气(SIMV) 是自主呼吸与控制通气相结合的呼吸模式，在触发窗内患者可触发和自主呼吸同步的指令正压通气，在两次指令通气周期之间允许病人自主呼吸，指令呼吸可以以预设容量（容量控制SIMV）或预设压力（压力控制SIMV）的

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