教学查房周英

1、PBL教学查房 重度颅脑外伤,周英 张丽 陶言菊,定义：PBL（problem-based learning，基于问题的学习），以问题为基础、以学生为中心、以小组为单位的自我导向式学习。 背景：1969年美国神经病学教授Barrows首创于加拿大McMaster大学，目前全球约有1700所医学院采用PBL教学模式。,PBL教学查房,基本步骤：,PBL教学查房,PBL教学查房,六部回答法：,什么是,是不是,什么性质与类型,什么原因,治疗与护理,预后,一、病史介绍,患者 张广兵，男，63岁，代主诉“车祸致意识障碍3小时余” 入院。当即昏迷，左耳及鼻腔有血性分泌物流出，无恶心呕吐，无肢体不自主抽动。 既往史 高血压病10余年，脑梗塞5年余。 症状和体征 GCS评分7分（睁眼1分，语言1分，运动5分），面部散在皮肤擦伤，双瞳孔等大等圆，直径3毫米，对光反射迟钝。四肢肌力无法检查，肌张力正常，四肢痛觉存在，双侧巴氏征阴性。左股骨和臀部交界处一巨大质硬包快。,Company Logo,初步诊断：重度颅脑损伤,拟诊断？,重度颅脑外伤 1.蛛网膜下腔出血 2.双侧枕骨及颞骨骨折 3.双侧枕部脑挫裂伤

2、4.多发颅骨骨折,各种原因（交通，工矿，坠落，跌倒及器物）对头部的损伤，包括头皮损伤、颅骨骨折和脑损伤。颅脑损伤总死亡率在4%5%之间，重型颅脑损伤的死亡率高达30%50%。,Step1 什么是颅脑损伤？,颅脑损伤,可引起失 血性休克,引起的脑膜.脑.血管和神经的损伤。,引起颅内颅外并发症,我国于1960年首次制定了急性闭合性颅脑损伤的分型标准，按昏迷时间、阳性体征和生命体征将病情分为轻、中、重3型。,何为重型颅脑损伤?,1.伤后昏迷时间O30分钟 2.有轻微头痛、头晕等症状 3.神经系统和CSF检查无明显改变。主要包括单纯性脑震荡，可伴有或无颅骨骨折。,1.伤后昏迷时间12小时以内 2.有轻微的神经系统阳性体征 3.体温、呼吸、血压、脉搏有轻微改变。主要包括轻度脑挫裂伤，伴有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血，无脑受压者。,1.伤后昏迷12小时以上，意识障 碍逐渐加重或再次出现昏迷 2.有明显神经系统阳性体征 3.体温、呼吸、血压、脉搏有明显改变。主要包括广泛颅骨骨折脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿,颅内血肿,鉴别诊断,脑挫裂伤,脑震荡,脑干损伤,颅盖骨折,颅底骨折,Step2 是不是？,脑挫

3、裂伤与脑震荡 脑挫裂伤有脑的定位症状，有生命体征变化，有阳性神经系统体征，脑脊液混有血液。脑震荡无上述表现。,鉴别诊断,脑挫裂伤与颅内血肿 脑挫裂伤定位症状在伤后即出现，而且比较稳定；颅内血肿的定位症状需隔一定时间出现，呈进行性加重。 颅内血肿多有清醒期，而脑挫裂伤很少出现清醒期。 颅内血肿常可出现颞叶疝，脑挫裂伤则很少出现，而颅压增高两者均有。 脑挫裂伤在伤后即出现偏瘫，无进行性加重，自主活动少，颅内血肿则不然。,鉴别诊断,鉴别诊断,脑挫裂伤和脑干损伤 脑挫裂伤为大脑皮层损伤，可为单发、多发，部位多在额极、颞极及其底面，小者为点状，大者为片状出血。 1.意识障碍：伤后即出现，重者可长期昏迷。 2.头痛、恶心、呕吐：CSF呈血性。 (3)3.颅内压增高与生命体征变化：重度挫伤出现继发性脑水肿或颅内血肿ICP BP、P、R 、瞳孔不等大及锥体束征。4.局灶症状与体征：当时出现与伤灶相应的神经功能障碍或体征。 是指中脑、脑桥、小脑及延脑等处的损伤，死亡率高。1.昏迷，2.去大脑强直：多呈角弓反张状态，即四肢张力增高，过度伸直，颈项后伸。 3.锥体束征：可出现肢体瘫痪，肌张力增高，腱反射亢进

4、，浅反射消失，或出现一侧或双侧病理反射。,鉴别诊断,颅盖骨骨折和颅底骨骨折 颅盖骨骨折 X线诊断率为90%以上，线性还是凹陷性。 颅底骨骨折 根据症状与体征可以明确诊断，X线诊断率为30%-50%,三种颅底骨折的比较,Company Logo,Step3 是什么性质和类型？,GCS分类法,部 位,损伤时间,？,原发性脑损伤和继发性脑损伤,原发性脑损伤（primary brain injury）： 指暴力作用于头部时立即发生的脑损伤。主要有：脑震荡、脑挫裂伤、原发性脑干损伤。 继发性脑损伤（ secodary brain injury）： 指受伤一定时间后发现的脑受损病变，主要有：脑水肿（继发于脑挫裂伤）、颅内血肿（继发于颅骨骨折、硬脑膜、脑的出血）。 区别原发性脑损伤（不需手术）还是继发性脑损伤（需手术治疗）在临床上很重要。,GCS分类法,国际上通用的是GCS分类法 轻型：1315分，昏迷20分钟 中型：9 12分，昏迷20分 6h 重型：3 8分6h 运动反应 计分 言语反应 计分 睁眼反应 计分 按吩咐动作 6 正确 5 自动睁眼 4 定位反应 5 不当 4 呼唤睁眼 3 屈曲反应

5、 4 错乱 3 刺疼睁眼 2 过屈反应 3 难辨 2 不睁眼 1 伸展反应 2 不语 1 无反应 1,颅脑损伤部位,头皮损伤（scalp injury） 颅骨骨折（skull fracture） 脑损伤（brain injury） 可单独发生，也可合并发生，重点是脑损伤。,Company Logo,明确诊断,Step4 什么原因？,颅脑损伤发生的两种作用力： 1、接触力(冲击力、冲击伤）：物体与头部直接碰撞，由于冲击、凹陷骨折或颅骨的急速内陷和弹回，而导致局部脑损伤（着力部位）受伤轻可无昏迷。 2、惯性力：来源于受伤瞬间头部的减速或加速运动，使脑在颅内急速移位，与颅壁相撞，与颅底摩擦以及受大脑镰、小脑幕牵拉而导致多处或弥散性脑损伤。,脑挫裂伤,病理 大脑皮层损伤，可为单发、多发，部位多在额极、颞极及其底面，小者为点状，大者为片状出血，白质广泛碎裂、坏死、出血。 镜下：伤灶中央为血块，四周为碎烂或坏死的皮层组织以及星茫状出血。,Step5 治疗和护理,治疗原则 1、严密观察病情：一般检测（意识、瞳孔、生命体征）和特殊检测（ICP监护、CT）。 2、一般处理 头位、体位：头部抬高15。、翻

6、身。 呼吸道通畅：吸痰、气管切开、呼吸机。 营养支持：IV给予脂肪乳、氨基酸；鼻饲肠内营养，水、电解质平衡。 躁动和癫痫的处理：躁动应查明原因、警惕脑疝前兆；治疗癫痫持续状态。,Step5 治疗和护理,高热的处理：冬眠低温 脑保护、促醒和功能恢复治疗：镇静类药物；神经节苷脂、胞二磷胆碱、乙酰谷酰胺、能量合剂等高压氧治疗。 3、防止脑水肿或脑肿胀 4、必要时手术治疗指征：继发性脑水肿严重，脱水无效。颅内血肿清除后，脑压持续增高。脑挫裂伤灶或血肿清除后，病情加重脑疝者。,Step5 治疗和护理,现场急救 1 保持呼吸道通畅 2 妥善处理伤口 3 防治休克 4 做好护理记录,Step5 治疗和护理,病情观察 包括：意识、瞳孔、生命及神经系统体征。 1.意识 传统的意识分类为：清醒、模糊、浅昏迷 昏迷、深昏迷。分15分，表示 意识清醒，8分以下为昏迷，3分以下罕有生存。 2.生命体征 3.瞳孔 评估双侧瞳孔的对光反射，瞳孔的大小，对称性，等圆，对判断病情和及时发现颅内压增高危象非常重要。 4.神经系统症状 原发性脑损伤引起的偏瘫等局灶性体征在受伤时出现，不会继续加重。继发性脑损伤则在伤后逐渐出

7、现。,Step5 治疗和护理,5.消化系统 脑损伤引起应激性溃疡可致消化道出血，应观察呕吐物的颜色，性状及大便的颜色，性状，有无腹部体征。 6泌尿系统 应评估每小时尿量。长期留置导尿管易引发泌尿系感染，应定期查尿常规，细菌培养等。 7CT检查 不仅可了解颅骨骨折的情况，还可以了解有无合并脑损伤。 8必要时颅内压的监测 9.昏迷病人的护理 a 确保呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物。 b 抬高床头3045，每2小时变换一次体位，有效翻身叩背 c 观察是否有尿潴留,Step5 治疗和护理,10.营养 a 早期采用肠道外营养，以维持身体需要，肠功能在恢复后采用肠内营养。 b 超过一个月以上的肠道营养可行胃造瘘术，以减少机械性损伤并发症的发生。 c 以总热量和蛋白质为主，成人每日8400kJ和10g氮。有高热，感染，肌张力增高或癫痫时酌情增加。 d定时测体重，肌丰满度及血白蛋白，氮平衡，血糖，电解质等生化指标，以便及时调整热量及其他营养成分。 11.促醒护理,Step5 治疗和护理,12.对症及并发症护理 a 消化道出血 * 留置尿管，禁食水，负压引流。 * 观察引流物的颜色及量，并记录，必要时做大便潜血试验 * 局部和全身使用止血药 * 观察血压及面色 b 高热的处理 *严密观察体温，并记录 *体温38时行物理降温，39行电子冰帽或静滴冰盐水。 *防虚脱 *加强口腔及皮肤护理 *必要时遵医嘱对症处理 c 便秘的护理 以预防为主，必要时对症处理或灌肠,Step6 预后,较好,知识如同海洋，爱心 就是漂于此上的帆船,！,谢谢聆听！,

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